Aさん（55歳、男性、自営業）は、父親（78歳）と2人暮らし。Aさんは、2年前から食後に心窩部痛を感じていたが、医療機関を受診していなかった。午後3時、Aさんは胃部不快感を訴えた直後、突然コップ1杯程度の吐血があり倒れた。父親が救急車を呼び、救急病院に搬送された。到着時、意識はジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉I-3。バイタルサインは、体温36.4°C、呼吸数20/分、脈拍124/分、整、血圧86/50 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95 %。顔面は蒼白で、皮膚は湿潤している。四肢冷感を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、黄染を認めない。腹部は平坦で腸蠕動音は微弱、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。胃部不快感は受診前よりも改善している。担当した医師に父親が「息子は黒い便が出ると言っていた」と伝えた。 Aさんは、医師から「検査の結果、スキルス胃癌でした。膵臓や広範囲な腹膜への転移があって手術ができない状態でした。おそらく余命半年だと思います」と告知され、1週後に退院となった。退院後3か月、Aさんは外来看護師に「ずいぶん腰痛と腹痛がひどく、腹水が溜まって動くのも大変になってきました。最期は人工呼吸器の装着など延命をしたくないのですが、それを意識がなくなったあとにも医師に伝える方法はありますか」と尋ねた。そこで、看護師はAさんにリビングウィルの説明をすることにした。Aさんに対して看護師が行うリビングウィルの説明で正しいのはどれか。

解説

リビングウィルは、患者が自己の終末期医療に関する意思を、意識が明確なうちに書面で表明するものです。患者自身の自由意思に基づいて作成され、本人の意思の変化に応じていつでも変更・撤回が可能です。法的な拘束力はないものの、医療現場では患者の意思を尊重する上で重要な判断材料となります。

選択肢ごとの解説

• 1. リビングウィルは法的拘束力を持つ文書ではありません。患者の意思を示すものとして尊重されますが、現行法でその作成や効力について明確に定められた法律はありません。正しくは：「法的に定められた書面ではありません」選びやすい理由：「リビングウィル」という言葉から、何らかの法的な根拠があるように誤解する可能性があります。混同注意：患者の尊厳死に関する法制化の議論があるため、既に法制化されていると混同しやすいです。
• 2. リビングウィルは、患者本人の終末期医療に関する意思を表明するものであり、家族のグリーフケアを目的とした書類ではありません。グリーフケアは死別後の家族へのケアを指します。正しくは：「Aさんご自身の終末期医療の意思を示す書面です」選びやすい理由：死が近い状況のため、家族のケアも重要であると考えるかもしれませんが、リビングウィルの直接的な目的ではありません。混同注意：終末期医療と家族ケアが混同されやすいですが、リビングウィルは患者自身の意思表示に特化したものです。
• 3. 正解。リビングウィルは、患者本人の自由意思に基づき、将来的な医療行為に関する希望を事前に表明する文書です。本人の意思が最も尊重されます。正しくは：この選択肢は正しい説明です。選びやすい理由：他の選択肢が誤りであることが明確であれば、この選択肢の正しさは分かりやすいです。混同注意：法的な強制力がないため、自分の意思で作成しても意味がないのではないかと誤解される場合がありますが、医療現場では尊重されます。
• 4. リビングウィルは、患者の意思の変更に応じていつでも撤回または変更が可能です。患者の意思は時間とともに変化する可能性があるため、常に最新の意思が尊重されるべきです。正しくは：「一度作成しても、内容をいつでも変更したり撤回したりすることができます」選びやすい理由：重要書類であるため、一度作成したら固定されると考えるかもしれませんが、本人の意思は変わり得るという原則があります。混同注意：遺言書のような変更の難しさと混同する可能性がありますが、リビングウィルは患者の生ける意思を反映するものです。

国試ポイント

リビングウィルの基本的な概念、目的、法的性質、および患者の意思との関係性を理解しているかどうかが問われる問題です。終末期医療における患者の自己決定権の尊重が重要となります。

混同注意

リビングウィルが法的に義務付けられた文書である、あるいは一度作成したら変更できないと誤解する点が主な混同ポイントです。

次に同じ論点が出たら

患者がリビングウィル作成に関心を示した場合、看護師は具体的にどのような情報提供や支援を行うべきか。

関連知識

インフォームドコンセント、自己決定権、QOL（Quality of Life）、ACP（Advance Care Planning：人生会議）、倫理綱領、尊厳死。