Aさん（92歳、女性）は、脳梗塞の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは「延命処置を望まない」、家族は「できるだけ長生きしてほしい」と言っていた。最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。 3日後、Aさんは声かけに全く反応しなくなったため、看護師は死期が迫っていると判断した。看護師が観察するAさんの状態はどれか。

解説

末期患者において意識レベルが低下し、呼びかけへの反応がなくなるのは、脳機能の広範な低下を示唆します。下顎呼吸は、延髄の呼吸中枢機能が低下し、呼吸運動が不規則かつ浅くなる終末期のサインであり、生命の危機が迫っていることを示す重要な身体的徴候です。特に口腔内の分泌物貯留や舌根沈下によって気道が閉塞しかけている状況で、代償的に下顎が動き、呼吸努力を示すパターンです。

選択肢ごとの解説

• 1. 末期患者では、循環不全や腎機能低下により尿量は増加するのではなく、むしろ減少することが一般的です。脱水や腎血流の低下が主な原因となります。正しくは：尿量の減少選びやすい理由：排泄機能の変化が終末期にはあるという点では正しいが、増加は誤りであるため混同しやすいかもしれません。混同注意：排泄機能の変化（便秘や失禁）
• 2. 流涎（唾液の分泌）は、意識レベルの低下や嚥下機能の低下により、口腔内の唾液を飲み込めずに貯留しやすくなること（死前喘鳴の原因となる）はありますが、分泌量自体が増加するわけではありません。むしろ全体的な身体機能の低下に伴い、分泌機能も低下傾向にあります。正しくは：嚥下困難による口腔内分泌物貯留（流涎の増加ではない）選びやすい理由：口腔内に唾液が貯留し、口から垂れてくる様子は「流涎の増加」と誤解されやすいためです。実際は嚥下機能の低下が原因です。混同注意：死前喘鳴（デスラトル）
• 3. 末期患者では、消化管機能の低下や薬剤の影響（特にオピオイド）により、下痢ではなく便秘になることが一般的です。下痢便の出現は、感染症や特定の薬剤による副作用の可能性も考慮しますが、終末期の一般的な身体的徴候ではありません。正しくは：便秘の出現選びやすい理由：排便の変化は終末期に見られますが、下痢ではなく便秘が多いという点で誤解しやすいかもしれません。食欲不振や水分摂取量低下も便秘の原因となります。混同注意：排便の変化全般
• 4. 正解。下顎呼吸は、脳幹の呼吸中枢機能が低下し、延髄が最終的に呼吸を制御しようとする際のパターンで、生命の終末期に特徴的に見られる切迫した徴候です。意識レベルの低下と密接に関連しており、看護師が直ちに認識すべき重要な身体的徴候です。

国試ポイント

終末期の患者における身体的変化、特に死期が近いことを示す徴候を理解し、適切なアセスメントとケアにつなげることが重要です。呼吸の変化（下顎呼吸、チェーンストークス呼吸）、意識レベルの変化、皮膚色の変化、尿量減少などが挙げられます。

混同注意

下顎呼吸とチェーンストークス呼吸は、どちらも終末期に見られる異常呼吸パターンですが、メカニズムと見た目が異なります。下顎呼吸は下顎の動きを伴う努力様呼吸、チェーンストークス呼吸は無呼吸と過呼吸を繰り返す周期性呼吸です。

次に同じ論点が出たら

意識レベル低下のある終末期患者で、呼吸パターンが不規則になったり、下顎の動きを伴う呼吸が見られた場合は、下顎呼吸の可能性を疑い、気道確保や体位変換、口腔ケアの必要性を判断します。

関連知識

終末期には、下顎呼吸以外にも、チェーンストークス呼吸、シーソー呼吸、努力性呼吸などが観察されることがあります。また、尿量減少、皮膚の冷感・チアノーゼ、モルヒネなどの鎮痛薬による呼吸抑制、嚥下困難による分泌物貯留も関連する知識です。