Aさん（89歳、女性）は、息子夫婦と3人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度判定基準A-2。腹部膨満感とふらつきを自覚したため受診したところ、原発不明の癌による多臓器への転移と腹水貯留が認められ、入院した。入院時に、医師からAさんと家族に、回復の見込みが低いことが伝えられた。看護師に、Aさんは「もう十分長生きできましたから、自然に最期を迎えたいです」と話した。身体所見：身長148 cm、体重43 kg、腹囲80 cm。体温36.8°C、血圧128/80 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %。意識レベル清明。検査所見：Hb 6.9 g/dL、総蛋白4.5 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、AST〈GOT〉45IU/L〈U/L〉、ALT〈GPT〉60 IU/L〈U/L〉、Na 130 mEq/L、K 4.2 mEq/L。 1週後、Aさんは反応がなくなり、尿量の減少、血圧の低下、下顎呼吸、チアノーゼがみられるようになり、家族が病室に集まった。「最期に何かしてあげたいけれど、何ができるのかわかりません」と看護師に話した。家族に対する看護師の対応で最も優先順位が高いのはどれか。

解説

終末期にある患者の聴覚は、意識レベルが低下しても最後まで残ると考えられています。家族が患者に語りかけることは、患者との精神的なつながりを保ち、愛情を伝える重要な行為です。これは家族の悲嘆のプロセスを支え、後悔を軽減する上で非常に優先順位が高い看護介入となります。身体的なケアも重要ですが、この状況では精神的なサポートが最優先されます。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。意識レベルが低下し、終末期にある患者さんに対しても、聴覚は最後まで残ると考えられています。家族が患者さんとの精神的なつながりを保ち、愛情を伝えることは、家族自身の悲嘆のプロセスを助け、後悔を軽減する上で非常に重要です。看護師は、このようなコミュニケーションを促し、家族が患者さんのそばで安心して過ごせるよう支援すべきです。
• 2. 全身清拭は清潔保持や安楽に繋がる行為ですが、終末期で意識レベルが低下している患者の場合、侵襲を最小限に抑え、安楽を最優先すべきです。家族が直接行うこと自体は良いことですが、この段階で最も優先すべきは精神的な関わりであり、身体的ケアは状況や患者さんの状態を考慮して行うべきです。また、全身清拭は体力的な負担が大きく、家族が行うには看護師の指導や介助が必要になる場合があります。正しくは：患者の安楽を優先し、刺激を最小限にするケアを検討する。または、家族が望む場合は、最小限の部位の清拭を支援する。選びやすい理由：患者を清潔に保つことは重要であり、家族が直接ケアに関わること自体は良いことであるため。混同注意：終末期の身体ケアと、精神的なコミュニケーションの優先順位。
• 3. 背部にクッションを入れることは体位変換や安楽保持の一環ですが、呼吸困難や嚥下困難がある終末期の患者さんでは、体位はむしろ側臥位やセミファウラー位で、唾液の排出を促し誤嚥を防ぐことが優先されます。また、意識レベルの低下が進行している場合、安楽な体位は必要ですが、優先順位としては家族が患者さんと精神的に関わることの方が高いです。正しくは：患者の呼吸状態や安楽を考慮し、最も負担の少ない体位（例：側臥位やセミファウラー位）を検討し、必要であれば家族にその介助方法を説明する。選びやすい理由：患者の安楽を考える上で体位調整は重要であるため。混同注意：終末期の呼吸管理と安楽な体位の提供の目的。
• 4. 患者の尊厳を保つ上で着衣の配慮は大切ですが、終末期で状態が非常に不安定な患者の場合、着替えは患者の身体に不必要な負担をかける可能性があります。また、衣服の着脱は体温変動のリスクも伴います。優先すべきは患者の安楽と、家族の精神的ケアです。着替えは、患者の状態が安定している場合や、家族が強く望む場合に、身体への負担を最小限にする方法で行われるべきです。正しくは：患者の安楽と身体への負担を最優先し、着替えによる刺激を避ける。希望があれば、寝衣の上から好みのブランケットなどをかけることを提案する。選びやすい理由：患者の尊厳を保ち、家族の希望を叶える行為のように思えるため。混同注意：終末期の身体的な尊厳と、身体的負担の考慮。

国試ポイント

終末期看護における家族ケアの優先順位、特に患者の五感と家族の精神的サポートの重要性。

混同注意

終末期の身体的ケア（清拭、体位変換、着替え）と精神的・心理的ケアの優先順位。

次に同じ論点が出たら

今後、終末期ケアに関する問題が出題された場合、患者の身体的安楽の確保に加え、家族の精神的ケアや患者と家族のコミュニケーションの支援がいかに重要であるかを問われる可能性が高い。特に、患者の聴覚が最後まで残るという知識は重要。

関連知識

終末期における五感の機能維持（特に聴覚）、グリーフケアの初期段階、患者と家族のエンディングノートや事前指示。