Aさん（92歳、女性）は、脳梗塞の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは「延命処置を望まない」、家族は「できるだけ長生きしてほしい」と言っていた。最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。 Aさんの死の迎え方を決めるために優先されるのはどれか。

解説

終末期医療の意思決定においては、患者の自己決定権が最大限に尊重されます。患者自身の意思が明確に表明できない場合は、家族が患者の意思を推測し代弁することが求められます。人の価値観や状況は変化しうるため、過去の意思表示よりも、現在の意思を最優先に確認し、家族と協力して決定することが最も重要です。

選択肢ごとの解説

• 1. 担当医師の治療計画も重要ですが、患者自身の意思決定を最も尊重すべきであり、特に終末期においては患者と家族の現在の意思が優先されます。医師は選択肢を提示し説明する役割です。正しくは：患者と家族の現在の意思を基に、担当医師が適切な医療情報を提供し、ともに治療計画を決定する。選びやすい理由：医療の専門家である医師の意見は常に重要であるため、正しいと思われがちです。混同注意：医師の専門的判断と、患者の自己決定権の優先順位を混同しやすい。
• 2. 施設のケア方針は利用者全員に適用される一般的なものであり、個々の患者の最期の迎え方という個別性の高い意思決定においては、患者と家族の意思が施設の方針よりも優先されます。正しくは：施設のケア方針は、患者と家族の意思決定を支援し、それに沿ったケアを提供するものとして位置づけられる。選びやすい理由：日頃のケアに携わる職員の方針は重要に思えるかもしれませんが、個人の意思決定に勝るものではありません。混同注意：一般的な施設ルールと個別のアドバンス・ケア・プランニングの優先順位を混同しやすい。
• 3. 入所時の意思も考慮されるべきですが、人の価値観や状況は時間とともに変化する可能性があります。そのため、現在の意思が確認できる場合は、過去の意思よりも現在の意思が優先されます。正しくは：入所時の意思は参考情報として捉え、現在のAさんと家族の意思を最優先とする。選びやすい理由：一度表明した意思は尊重されるべきだという考えから、正しい選択肢に見えることがあります。混同注意：過去の事前指示（アドバンス・ディレクティブ）と現在の意思の優先順位を混同しやすい。事前指示も重要だが、変更可能な場合は現在の意思が優先。
• 4. 正解。終末期医療において最も尊重されるべきは、患者自身の意思と、それを支える家族の意向です。自己決定権の尊重は倫理の基本であり、時間とともに変化しうる意思を最新の状態で確認することが重要です。患者が明確に意思を表明できない場合、家族がその代弁者となります。選びやすい理由：Aさん自身の意思だけではなく、家族の意向も含まれている点がポイントです。混同注意：患者の自己決定権と家族の代理意思決定の範囲を混同しやすい。

国試ポイント

この問題は、終末期医療における患者の自己決定権の尊重と、その意思を判断する際の優先順位を問うものです。特に、時間の経過による意思の変化や、家族の役割について理解しているかが試されます。

混同注意

事前指示書（リビングウィル）の有効性とその限界、患者の意識レベルによる意思決定能力の判断、家族の代理決定の範囲と限界。

次に同じ論点が出たら

今後、同様の論点が出た場合は、『現時点での患者の意思』が最優先されること、意思表明が困難な場合は『患者の推測意思を代弁する家族の意向』がそれに続くことを軸に判断する。

関連知識

インフォームド・コンセント、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）、自己決定権、生命倫理の原則、終末期ケアガイドライン。