Aさん（26歳、男性）は1か月前から動悸と20 m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血斑ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。身体所見：意識清明、体温37.2°C、呼吸数17/分、脈拍124/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %(room air）、両下肢に散在する出血斑あり。検査所見：Hb 5.1 g/dL、白血球44,960/μL、血小板1.5万/μL、総ビリルビン1.1mg/dL、尿素窒素19.4 mg/dL、クレアチニン0.76 mg/dL、CRP 2.2 mg/dL。胸部エックス線：縦郭・心陰影・肺野に異常なし。 造血幹細胞移植後、生着が確認された。皮膚にStageIの移植片対宿主病を発症したが、免疫抑制薬の内服を継続しつつ退院することになった。Aさんの退院に向けた看護師の指導で正しいのはどれか。2つ選べ。

解説

造血幹細胞移植後の患者は免疫力が低下しており、感染症予防のための食事指導（2）と、皮膚GVHDや免疫抑制剤による影響を考慮した日常生活指導（4）が重要です。免疫抑制薬の自己判断中止は危険であり（1）、インフルエンザワクチンは医師の指示のもと推奨されることが多い（3）、入浴は清潔保持のために必要である（5）ため、これらは不適切な指導です。

選択肢ごとの解説

• 1. 免疫抑制薬の自己判断による中止は、GVHDの再燃や悪化、拒絶反応のリスクを高めるため不適切です。必ず医師の指示に従う必要があります。正しくは：「皮膚の状態が改善しても、免疫抑制薬の減量や中止は必ず医師の指示に従ってください」と指導する。選びやすい理由：症状が改善すれば薬は不要という一般的な感覚から、正解と誤解しやすい。混同注意：病状の変化に応じた薬剤調整の必要性と、自己判断の危険性を混同しやすい。
• 2. 正解。造血幹細胞移植後は免疫力が低下しており、加熱不十分な食品や生ものから食中毒を起こすリスクが高いため、避けるべきです。特に生魚介類は細菌やウイルス、寄生虫のリスクがあります。
• 3. 移植後の免疫抑制状態では感染症のリスクが高く、インフルエンザワクチンはむしろ推奨されることが多いです。ただし、接種時期や種類（生ワクチンか不活化ワクチンか）は医師の判断が必要であり、一般的には不活化ワクチンが選択されます。完全に避けるべきではありません。正しくは：「インフルエンザワクチン接種の必要性については、主治医と相談しましょう。不活化ワクチンであれば接種が推奨される場合があります」と指導する。選びやすい理由：免疫抑制状態では生ワクチンの禁忌があるため、全てのワクチンを避けるべきだと誤解しやすい。混同注意：生ワクチンの禁忌と、不活化ワクチンの必要性を混同しやすい。
• 4. 正解。GVHDを発症している場合、皮膚は非常にデリケートになっており、直射日光に当たるとGVHDが悪化したり、皮膚炎を起こしたりするリスクがあります。免疫抑制薬の中には光線過敏症を引き起こすものもあるため、遮光は重要です。
• 5. 移植後の衛生管理は感染予防のために非常に重要であり、清潔を保つためにむしろ毎日の入浴やシャワーが推奨されます。ただし、皮膚GVHDの状態によっては摩擦を避けたり、刺激の少ない洗浄剤を使用したりするなどの配慮は必要ですが、入浴自体を最小限にするのは適切ではありません。正しくは：「皮膚に負担をかけないよう注意しながら、毎日清潔を保つために入浴やシャワーをしましょう」と指導する。選びやすい理由：皮膚GVHDによる皮膚の脆弱性から、入浴が皮膚に負担をかけると誤解しやすい。混同注意：皮膚の保護と清潔の保持のバランスを混同しやすい。

国試ポイント

造血幹細胞移植後の退院指導に関する知識、特に免疫抑制状態における感染予防、GVHDへの対応、薬剤管理の重要性が問われています。看護師が患者とその家族に提供すべき具体的な生活指導の内容を理解しているかが評価されます。

混同注意

免疫抑制状態での感染予防策（食事、衛生、予防接種）と、GVHDに対するケア（皮膚保護）を総合的に理解できていないと、誤った選択肢を選びやすくなります。特にワクチン接種の可否や、症状改善時の薬の扱いについては混同しやすいポイントです。

次に同じ論点が出たら

今後、同様の論点が出題された場合、免疫抑制状態の患者に対する感染予防策（食事・衛生・ワクチン）、薬物療法（自己判断中止の禁止）、合併症（GVHDなど）に対する具体的な生活指導（日光曝露の制限など）の3つの軸で選択肢を判断する。

関連知識

造血幹細胞移植後の合併症（GVHD、感染症）、免疫抑制薬の作用と副作用、移植後の生活指導全般（食事、清潔、運動、社会復帰、受診基準など）。不活化ワクチンと生ワクチンの違い、免疫抑制状態での接種の原則。