Aさん（61歳、男性、会社員）はデスクワーク中心の仕事をしている。今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。頭痛、嘔吐、めまいはない。現病歴：4年前に2型糖尿病と診断され、経口糖尿病薬が開始された。1年前から受診を自己判断で中断している。身体所見：身長170 cm、体重100 kg。体温38.6°C、呼吸数22/分、脈拍112/分、整、血圧108/64 mmHg。対光反射（+）、瞳孔不同（-）。歩行可能。右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。検査所見：白血球19,200/μL、血糖904 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 3.4 mEq/L、ヘモグロビンA1c〈HbA1c〉9.2 %、アンモニア49μg/dL、CRP 22mg/dL。動脈血液ガス分析pH 7.32。血漿浸透圧394 mOsm/L。尿ケトン体（±）。 Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。

解説

高浸透圧高血糖状態（HHS）は、著明な高血糖と血漿浸透圧の上昇、脱水、意識障害を主徴とする糖尿病の急性合併症である。DKAとの鑑別は、重度のケトーシスやアシドーシスの有無によって行われる。A氏の状況がこれらの特徴に合致するならば、HHSが最も適切なアセスメントである。

選択肢ごとの解説

• 1. 肝性脳症は、肝機能障害によりアンモニアなどの有害物質が脳に蓄積することで意識障害をきたす病態です。高血糖や高浸透圧を示すHHSとは病態が異なります。正しくは：肝性脳症は、肝機能障害に伴う意識障害であり、高血糖・高浸透圧とは異なる。選びやすい理由：意識障害がある点で共通しているが、その他の所見（血糖値、浸透圧）が異なるため。混同注意：意識障害の原因として考えられる疾患は多岐にわたるため、他の情報と結びつける必要がある。
• 2. 小脳出血は脳卒中の一種であり、突然の頭痛、めまい、運動失調などが主症状です。意識障害を伴うこともありますが、高血糖や高浸透圧といった代謝異常とは直接関連しません。正しくは：小脳出血は神経学的な疾患であり、代謝異常による高血糖・高浸透圧とは異なる。選びやすい理由：意識障害の原因として脳器質的疾患も考慮されるが、血糖値などの情報からは除外される。混同注意：意識障害がある場合、脳出血などの器質的疾患も鑑別疾患として考慮されるため、全体的な所見を評価する必要がある。
• 3. ケトアシドーシス（DKA）は、インスリン作用の不足により高血糖、代謝性アシドーシス、ケトン体の上昇を特徴とします。高血糖は共通しますが、DKAでは著しいアシドーシスとケトン体の上昇が認められるのに対し、高浸透圧高血糖状態（HHS）ではアシドーシスは軽度か認められません。また、HHSではDKAよりも著しい高血糖と高浸透圧を呈することが多いです。正しくは：DKAは代謝性アシドーシスとケトン体上昇を伴うが、HHSではこれらが軽度か認められない。選びやすい理由：高血糖と意識障害という共通点があるため、混同しやすい。アシドーシスの有無が鑑別のポイント。混同注意：DKAとHHSはともに糖尿病の急性合併症であり、高血糖を主徴とするため、鑑別が難しいことがある。
• 4. 正解。高浸透圧高血糖状態（HHS）は、著明な高血糖（通常600mg/dL以上）、著しい血漿浸透圧の上昇（320mOsm/L以上）、脱水、そして意識障害を特徴とする糖尿病の急性合併症です。ケトアシドーシスとは異なり、著しいケトン体増加や代謝性アシドーシスは通常伴いません。提示されたA氏の状態が高血糖と意識障害を示唆する情報であれば、HHSが最も適切なアセスメントとなります。正しくは：特になし。HHSの典型的な所見に合致する。選びやすい理由：DKAとの鑑別が重要となる。混同注意：糖尿病の急性合併症にはDKAとHHSがあり、どちらも高血糖を伴うため、意識障害の原因として鑑別が難しい。

国試ポイント

糖尿病の急性合併症であるケトアシドーシス（DKA）と高浸透圧高血糖状態（HHS）の病態生理、臨床症状、検査値による鑑別点を理解しているかが問われる。特に、アシドーシスやケトン体の有無が重要な鑑別点となる。

混同注意

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）と高浸透圧高血糖状態（HHS）は、ともに高血糖と意識障害を伴うため混同しやすい。DKAはケトーシスとアシドーシスが主徴であるのに対し、HHSは著明な高血糖と高浸透圧が特徴で、ケトーシスやアシドーシスは軽度または認められない。各疾患の診断基準や検査値の違いを明確に理解することが重要である。

次に同じ論点が出たら

HHSとアセスメントされた場合、その後の看護介入として輸液療法（電解質管理含む）、インスリン療法、全身状態のモニタリング（意識レベル、バイタルサイン、尿量、血糖値、電解質、腎機能など）が重要となる。合併症の予防と早期発見にも留意する。

関連知識

糖尿病の急性合併症には、他に低血糖や乳酸アシドーシスなどがある。それぞれの病態、原因、症状、治療について総合的に理解しておく必要がある。また、意識障害の原因は多岐にわたるため、鑑別診断プロセスを学ぶことも重要である。