Aさん（55歳、男性、自営業）は、父親（78歳）と2人暮らし。Aさんは、2年前から食後に心窩部痛を感じていたが、医療機関を受診していなかった。午後3時、Aさんは胃部不快感を訴えた直後、突然コップ1杯程度の吐血があり倒れた。父親が救急車を呼び、救急病院に搬送された。到着時、意識はジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉I-3。バイタルサインは、体温36.4°C、呼吸数20/分、脈拍124/分、整、血圧86/50 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95 %。顔面は蒼白で、皮膚は湿潤している。四肢冷感を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、黄染を認めない。腹部は平坦で腸蠕動音は微弱、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。胃部不快感は受診前よりも改善している。担当した医師に父親が「息子は黒い便が出ると言っていた」と伝えた。 Aさんの状態で考えられるのはどれか。

解説

Aさんは2年前から食後の心窩部痛があり、突然コップ1杯程度の吐血をして倒れ、黒い便も出ていました。到着時は脈拍124/分の頻脈、血圧86/50 mmHgの血圧低下、顔面蒼白、皮膚の湿潤、四肢冷感、意識レベルの低下（JCS I-3）がみられます。消化性潰瘍などからの上部消化管出血によって循環血液量が減少し、出血性ショックの状態にあると考えられます（公式正答1）。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。吐血と黒色便があり、頻脈（124/分）、血圧低下（86/50 mmHg）、顔面蒼白、皮膚の湿潤、四肢冷感、意識レベルの低下がみられることから、上部消化管出血による出血性ショックの状態と考えられます。
• 2. 腹部は平坦で、腸蠕動音は微弱ですが、腹部膨満や嘔吐（吐物は血液）など腸閉塞を示す所見はありません。正しくは：腹部膨満、排ガス・排便の停止、腸蠕動音の亢進や金属音などがあれば腸閉塞を考えます。選びやすい理由：腸蠕動音の微弱という所見から連想しやすいためです。
• 3. 冷汗や意識レベルの低下は低血糖でもみられますが、Aさんには吐血・黒色便という出血の所見と、頻脈・血圧低下などのショック徴候があり、血糖値の低下では説明できません。正しくは：糖尿病の治療歴などがあれば低血糖も考えますが、Aさんには該当する情報がありません。選びやすい理由：皮膚の湿潤（冷汗）や意識レベルの低下が低血糖の症状と共通するためです。混同注意：低血糖症状とショック徴候の区別。
• 4. 出血により循環血液量は減少していますが、頻脈、血圧低下、末梢冷感、意識レベルの低下を伴う状態は、単なる体液量の減少ではなく出血性ショックと判断します。正しくは：原因（吐血・下血）とショック徴候から「出血によるショック状態」と判断します。選びやすい理由：循環血液量の減少という点では正しいため、選んでしまいやすいです。混同注意：体液量減少（脱水など）と出血性ショックの区別。

国試ポイント

吐血・黒色便の情報とショック徴候（頻脈、血圧低下、蒼白、冷汗、四肢冷感、意識レベル低下）から、上部消化管出血による出血性ショックを判断できるかが問われています。

混同注意

循環血液量の減少という意味では体液量の減少とも考えられますが、原因が吐血・下血による出血であり、ショック徴候を伴っているため「出血によるショック状態」が最も適切です。腹部は平坦で筋性防御もなく、腸閉塞を示す所見はありません。

次に同じ論点が出たら

Aさんの具体的なバイタルサイン、意識レベル、皮膚の色調、出血の有無、腹部所見、既往歴などの情報を確認し、鑑別診断を進める必要があります。

関連知識

ショックの5P（Perfusion - 循環、Pallor - 顔色不良、Perspiration - 冷汗、Pulse - 脈拍微弱・頻脈、Prostration - 虚脱）や、ショックの種類（出血性、心原性、神経原性、アナフィラキシー、敗血症性）ごとの特徴的な症状と治療法。