Aさん（26歳、経産婦）は、夫（30歳）と長女（2歳）の3人で暮らしている。妊娠37週2日、これまでの妊娠経過に異常はない。9時に陣痛が開始し、10時に夫に付き添われ入院した。入院時、陣痛間欠9分、陣痛発作30秒であった。内診所見は子宮口2cm開大で、少量の羊水の流出を認めた。羊水混濁はなかった。21時30分に子宮口全開大、22時30分に3,200 gの男児を正常分娩で出産した。会陰裂傷は第2度。23時に胎盤娩出し、子宮底の位置は臍高で硬く触れた。児のApgar〈アプガー〉スコアは1分後8点、5分後9点。分娩2時間後、子宮底の位置は臍下1横指で硬く触れた。分娩時出血量は360 mL。 Aさんは、翌日1時に帰室した。5時、尿意はなかったが、トイレでの排泄を促し排尿がみられた。排尿後の観察で、子宮底の位置は臍下1横指で硬く触れ、悪露は赤色で量は中等量であった。会陰縫合部に異常はないが、痛みがあるため円座を使用している。Aさんへの対応で適切なのはどれか。

解説

産褥早期は、分娩時の影響（会陰浮腫や損傷、膀胱の圧迫など）により膀胱の知覚が低下し、尿意を感じにくいことがあります。膀胱に尿が溜まりすぎると、充満した膀胱が子宮を圧迫し、子宮の収縮を妨げ、悪露の排出不良や弛緩出血のリスクを高めます。そのため、尿意の有無にかかわらず、定期的に（3～4時間ごとを目安に）トイレに行き、排尿を促すことが合併症予防のために非常に重要です。事例ではAさんに尿意がないにもかかわらず排尿があったと記載されており、看護師が意識的に排尿を促す介入が必要であることを示唆しています。

選択肢ごとの解説

• 1. 下腹部を温めることは、産褥期の悪露や子宮収縮を促す目的で行われることがありますが、現在のAさんの状態（子宮底の硬さ、悪露の性状）から緊急で必要とは判断されません。また、会陰痛がある場合は局所の冷却が推奨されることもあり、温めることが適切でない可能性もあります。正しくは：会陰部の冷却を検討する、または温めることの必要性を再評価する。選びやすい理由：温めることで痛みが緩和されると考えるかもしれないが、会陰痛の場合にはむしろ冷却が有効な場合があるため注意が必要。混同注意：悪露が多い場合や子宮収縮が弱い場合に温めるのは有効だが、現状は子宮底が硬く収縮良好であるため、優先度は低い。
• 2. 分娩後、授乳や発汗などにより水分需要は高まります。また、便秘予防や利尿を促進するためにも十分な水分摂取が重要です。水分摂取を制限することは脱水や便秘を招く恐れがあり、適切ではありません。正しくは：水分摂取を奨励する。選びやすい理由：頻尿を避けるために水分制限を考えるかもしれないが、産褥期は水分補給が特に重要である。混同注意：排尿後の観察で異常がないため、水分制限の必要はない。むしろ十分な水分摂取が推奨される。
• 3. 産褥早期に腹筋を強化する体操を行うことは、子宮の回復や悪露の排出に負担をかける可能性があります。また、会陰縫合部の痛みがある状態では、腹圧をかける運動は避けるべきです。産褥体操は段階的に進めるものであり、早期の激しい運動は推奨されません。正しくは：会陰の回復と痛みの軽減を優先し、軽度の産褥体操から段階的に行う。選びやすい理由：腹筋を鍛えることで体型を戻したいというニーズがあるかもしれないが、時期尚早である。混同注意：産褥体操は大切だが、開始時期と内容が重要。産褥早期の激しい運動は禁忌。
• 4. 正解。産褥早期は、分娩時の会陰部損傷や排尿時の反射低下、膀胱の感受性低下などにより尿意を感じにくくなることがあります。膀胱に尿が溜まりすぎると子宮の収縮を妨げ、悪露の排出不良や弛緩出血のリスクが高まるため、尿意の有無にかかわらず定期的な排尿を促すことが重要です。正しくは：尿意がなくても定期的に排尿する習慣を身につけてもらう。選びやすい理由：尿意がないのにトイレに行くのは患者にとって負担と感じるかもしれないが、合併症予防のために必須の指導である。混同注意：尿意がないことで排尿をためらわせると、膀胱充満により子宮復古遅延や弛緩出血の原因となるため、積極的な排尿が重要。

国試ポイント

産褥期の生理的変化と、それに基づく看護ケア（特に排尿管理）の知識が問われています。産褥早期の膀胱機能の変化と、それが子宮復古に与える影響を理解しているかが重要です。

混同注意

産褥期の褥婦への一般的なケア項目が選択肢に並んでいるため、それぞれのケアの優先順位と適切な時期を把握していないと混同しやすいです。特に、会陰痛への対応や産褥体操の開始時期については誤解が生じやすいポイントです。

次に同じ論点が出たら

Aさんの排尿後の子宮底の状態（臍下1横指で硬い）から、子宮収縮は良好であると判断できます。しかし、尿意がないという訴えは膀胱充満のリスクを示唆するため、排尿管理が優先されます。会陰痛への対応（冷却や体位調整）も重要ですが、ここでは膀胱充満による子宮復古阻害のリスク回避がより優先される介入と考えられます。

関連知識

産褥期の合併症：弛緩出血、膀胱炎、子宮復古不全。産褥早期の身体的変化：子宮復古、悪露、乳房の変化、排泄機能の変化（膀胱・腸）。産褥体操の段階的な進め方。