Aさん（37歳、男性）は妻（40歳、会社員）と2人暮らし。筋強直性ジストロフィーで週5回の訪問介護を利用していた。1か月前に傾眠傾向が著明となり入院して精査した結果、睡眠時無呼吸に対して夜間のみフェイスマスクを用いた非侵襲的陽圧換気療法が導入された。Aさんは四肢遠位筋に筋萎縮と筋力低下があるが、室内の移動は電動車椅子を操作して自力で行え、食事も準備すれば妻と同じものを摂取できる。退院後、週1回午後に訪問看護が導入されることになった。 退院後1週、訪問看護師はAさんの鼻根部の皮膚に発赤があることに気付いた。訪問看護師の妻への対応で適切なのはどれか。

解説

フェイスマスク装着による皮膚トラブル（発赤、褥瘡など）は、マスクの圧迫が主な原因です。ベルトの締め付けが強すぎると皮膚に過度な圧力がかかり、血流障害を引き起こし発赤の原因となります。指が2本入る程度の固定は、適切な気密を保ちつつ圧迫を軽減する目安とされており、これにより皮膚への負担を軽減し、発赤の改善や予防につながります。これは訪問看護師が実施できる具体的な対応です。

選択肢ごとの解説

• 1. 鼻根部の発赤はフェイスマスクの圧迫が原因である可能性が高いですが、自己判断でマスクの種類を変更することは適切ではありません。医師や医療チームと連携し、全身の状態や呼吸状態を考慮した上で判断すべきです。正しくは：医師や医療チームと連携し、マスクの種類変更の必要性を検討しましょう。選びやすい理由：フェイスマスクが原因なので、別のタイプのマスクなら改善しそう、と短絡的に考えてしまうかもしれません。混同注意：マスクの種類変更は専門的な判断が必要であり、訪問看護師がその場で決定すべきことではないという点が重要です。
• 2. 発赤がある場合でも、皮膚の清潔保持は重要です。むしろ、清潔に保ち、乾燥させることで皮膚トラブルの悪化を防ぎ、治癒を促進します。ただし、強くこするなど刺激を与える洗い方は避けるべきです。正しくは：「赤くなっている箇所も優しく洗い、清潔に保ち乾燥させてください」選びやすい理由：炎症がある部位は刺激を避けるべきだと考え、洗浄も避けるべきだと誤解する可能性があります。混同注意：清潔保持と過度な刺激回避のバランスを理解しているか問われています。
• 3. 人工呼吸器の装着時間は患者の呼吸状態や治療計画に基づいて決定されており、看護師の判断で短縮することはできません。装着時間を短縮すれば、Aさんの呼吸状態が悪化するリスクがあります。正しくは：医師に状況を報告し、人工呼吸器の装着時間短縮の可否について相談しましょう。選びやすい理由：マスクの装着時間そのものが発赤の原因だと考え、時間を短くすれば改善すると安易に判断してしまうかもしれません。混同注意：人工呼吸器の装着時間は生命維持に関わる重要な医療行為であり、医師の指示なしに変更はできない点を理解しているか問われています。
• 4. 正解。フェイスマスクによる鼻根部の発赤は、ベルトの締め付けが強すぎることが原因である可能性が高いです。指が2本入る程度の緩やかな固定は、適切な気密性を保ちつつ、皮膚への過度な圧迫を軽減するための一般的な指導であり、皮膚トラブルの予防・改善に有効です。

国試ポイント

人工呼吸療法中の患者に対するマスク関連の皮膚トラブルの予防と対応に関する知識が問われています。特に、適切なマスクの装着方法と皮膚ケアの重要性を理解しているかどうかがポイントです。

混同注意

マスクのタイプ変更や装着時間の短縮といった医師の指示が必要な対応と、看護師がその場で指導できるスキンケアや装着方法の調整を混同しないことが重要です。

次に同じ論点が出たら

妻にマスクの固定方法を指導した後も発赤が改善しない場合や悪化が見られる場合は、医師へ報告し、マスクの種類の変更、体位調整、皮膚保護材の使用、皮膚科受診などの検討を促す必要があります。

関連知識

人工呼吸器管理における合併症（圧迫性潰瘍、誤嚥性肺炎、VAPなど）、皮膚の構造と機能、褥瘡の発生機序、在宅看護における医療機器の管理、家族への指導方法。