Aちゃんは出生前診断で羊水過多があり先天性食道閉鎖症の疑いを指摘されていた。在胎37週5日に帝王切開で出生、出生体重2,780 g、Apgar〈アプガー〉スコア1分後8点、5分後9点である。出生後、Aちゃんは先天性食道閉鎖症と診断された。 Aちゃんは3歳6か月になった。現在は胃瘻を閉鎖し経口摂取をしているが、吻合部の狭窄による嚥下困難が生じ、これまでに食道バルーン拡張術を2回行った。現在も症状が残っていて、固形物の通過障害が軽度ある。身長92.5 cm(25パーセンタイル）、体重11.5 kg(3パーセンタイル）で、半年後に保育所へ入園する。両親が「Aはあまり体重が増えません。保育所ではみんなより食事に時間がかかるのではないかと心配です」と外来看護師に話したため、今後の対応について両親、看護師および医師で話し合った。Aちゃんの摂食に関する対応で適切なのはどれか。

解説

Aちゃんは軽度の固形物通過障害があり、体重増加も不良です。保育所入園に向けて、安心して食事を摂れる環境を整えることが重要です。そのためには、Aちゃんの嚥下状態に適した食事形態（例えば、柔らかく調理されたものや、細かく刻まれたものなど）を提供できるかについて、保育所と事前に連携し確認することが不可欠です。これにより、保育所での食事における安全性と栄養確保の両面を考慮した準備ができます。他の選択肢は、Aちゃんの現状の能力や集団生活への適応、両親の負担などを考慮すると不適切です。

選択肢ごとの解説

• 1. Aちゃんはすでに胃瘻を閉鎖し、経口摂取を継続しているため、嚥下困難が軽度である現状で、ただちに再び胃瘻を造設することは適切ではありません。経口摂取の維持と改善を優先すべきです。正しくは：胃瘻再造設は、経口摂取が著しく困難で栄養状態の維持が難しい場合の最終手段として検討されます。選びやすい理由：体重増加不良と食事時間の懸念から、栄養確保の確実な方法として魅力的に映るかもしれませんが、経口摂取の継続を妨げる選択肢です。混同注意：胃瘻が以前あったことや、栄養状態への懸念から、再び胃瘻が必要なのでは、と早計に判断してしまう可能性があります。
• 2. Aちゃんは経口摂取が可能であり、軽度ながら固形物の通過障害があるとはいえ、全介助が必要な状態ではありません。子どもの自立を促すためにも、可能な範囲で自分で食べることが重要です。正しくは：保育士は、必要に応じて食事介助を行うべきですが、子どもの自立を尊重し、見守りながら適切な援助を提供することが基本です。選びやすい理由：食事に時間がかかるという両親の心配に対し、確実に食べさせるための手段として考えられがちです。混同注意：食べるのに時間がかかるから手伝うべき、という発想は自然ですが、「全量介助」は過剰な支援であり、Aちゃんの成長発達を妨げる可能性があります。
• 3. 保育所入園は社会性や集団生活への適応を促す重要な機会です。昼食時だけ帰宅させることは、保育所での集団生活への適応を妨げ、両親の負担も増大させます。まずは保育所での対応を検討すべきです。正しくは：保育所での食事の環境を調整し、Aちゃんが他の子どもたちと一緒に食事ができるように工夫することが望ましいです。選びやすい理由：自宅の方が環境を整えやすい、という考えから選びやすいかもしれません。しかし、保育所での社会性を考慮すると不適切です。混同注意：家庭での個別対応の安心感と、集団生活における適応の重要性を混同しやすいです。
• 4. Aちゃんには嚥下困難と通過障害があるため、無理に他の子どもたちと同じ量を食べさせようと訓練することは、誤嚥のリスクを高めたり、食事自体への嫌悪感を抱かせたりする可能性があります。個別の状態に合わせた対応が必要です。正しくは：Aちゃんの嚥下能力と通過障害の状態を考慮し、個々のペースや適量に合わせて食事を提供することが重要です。選びやすい理由：集団生活への適応や、体重増加への期待から、他の子と同じように食べさせたい、という気持ちになりやすい選択肢です。混同注意：「みんなと同じように」という理想と、個別の医学的状況への配慮との間で迷いやすいです。
• 5. 正解。Aちゃんは固形物の通過障害が軽度残存しているため、個々の状態に合わせた食事形態（例：刻み食、軟らかいもの）が必要となる可能性があります。保育所入園前に、そのような個別対応が可能かどうかを事前に確認し、連携を図ることが最も現実的かつ適切な対応です。正しくは：これが適切な行動です。

国試ポイント

子どもの慢性疾患児の保育所入園時の配慮と多職種連携（特に食事面）。個別性を重視した支援の必要性。

混同注意

子どもの自立を促すことと、医学的・発達的配慮が必要な状況で適切な支援を行うことのバランス。

次に同じ論点が出たら

今後同様のケースが出た場合は、子どもの個別性（発達段階、疾患の状態）と社会生活（集団への適応、両親の負担）の両面から最もバランスの取れた支援策、そして何よりも安全性を優先した対応を問う傾向にあると判断する。

関連知識

慢性疾患を持つ子どもの発達支援、保育所・幼稚園における医療的ケア児の受け入れ、嚥下障害児の食事形態、多職種連携の重要性、成長曲線による栄養状態の評価。