Aさん（60歳、男性、元建設業）は、妻（57歳）と2人暮らし。2年前に悪性胸膜中皮腫と診断され、化学療法を受けたが効果がみられず、外来通院していた。2週前から、胸痛、息苦しさ、倦怠感が増強したため、症状コントロール目的で入院した。バイタルサイン：体温36.0°C、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧126/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉86〜90 %(room air）。身体所見：両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の副雑音が聴取される。血液所見：赤血球370万/μL、Hb 8.8 g/dL、白血球6,700/μL、総蛋白5.2 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、CRP 1.5 mg/dL。動脈血液ガス分析（room air):pH 7.31、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉40 Torr、動脈血酸素分圧〈PaO2〉63 Torr。胸部エックス線写真：胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化が認められる。肺虚脱なし。 入院後2週、Aさんの身体状態は急激に悪化し、Aさんは「息が吸えない。苦しい。何とかしてくれ」と訴え、眉間にしわを寄せて口呼吸をしている。軽度の喘鳴がみられ、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉は88〜92 %（経鼻カニューレによる酸素療法2L/分）である。また、頻繁に体位を変えて落ち着きがなく、つじつまが合わない訴えと場所の見当識障害もみられる。毎日面会に来ている妻は「どうなってしまったのでしょうか。苦しそうでかわいそう」と涙ぐみ、ベッドから離れたところで座っている。Aさんの妻への看護師の説明で適切なのはどれか。

解説

Aさんは呼吸困難やSpO2の低下、見当識障害など複数の苦痛を抱えており、精神的に不安定な状態です。奥さんも患者の急変に戸惑い、精神的苦痛を感じています。このような状況において、具体的な医療処置は医師や看護師が行うものですが、家族にできる非薬物療法としてタッチングは、患者への安心感提供だけでなく、家族が患者に対して「何かできること」を提供することで、家族自身の精神的安定にもつながります。患者と家族双方の視点に立った、具体的な非言語的コミュニケーションの提案として適切です。

選択肢ごとの解説

• 1. 場所の見当識障害がある患者に対し、完全に言動を肯定し合わせることは、現実との乖離をさらに深め、かえって混乱を招く可能性があります。患者の訴えは傾聴しつつ、穏やかに現実を提示するバランスが重要です。ここでは、奥さんの負担を考慮した具体的な説明が求められます。正しくは：「Aさんが場所を間違っても、強く否定せず、まずは傾聴し、その上で穏やかに正しい情報を伝えたり、安心できる声かけを心がけてください。」選びやすい理由：見当識障害の患者に対する対応として、「否定しない」という原則は正しいですが、この選択肢では「合わせる」という部分が行き過ぎており、適切な対応とは言えません。混同注意：認知症患者への対応における「受容と共感」の原則と混同しやすいが、急性期のせん妄では、現実への引き戻しも重要になることがある。
• 2. Aさんの症状は「息が吸えない」「喘鳴」といった呼吸困難が主であり、SpO2も低いことから、単なる口腔内分泌物の貯留によるものではないと考えられます。喘鳴は気管支の狭窄を示唆しており、口腔内吸引だけでは根本的な改善にはつながりません。苦痛の原因を誤って特定し、不適切な介入を示唆しています。正しくは：「Aさんの呼吸が苦しい原因については、医師と連携し、全身状態を評価した上で適切な医療的処置を進めています。」選びやすい理由：呼吸器疾患で分泌物が多い場合に口腔内吸引が有効であるため、一見すると正しい処置のように思えます。混同注意：気道確保のための口腔内吸引と、気管支の狭窄による呼吸困難を混同している。
• 3. 正解。Aさんは「息が吸えない。苦しい。何とかしてくれ」と訴え、落ち着きがなく、見当識障害も見られるなど、身体的苦痛だけでなく精神的苦痛も大きい状態です。奥さんがベッドから離れている状況で、非言語的なコミュニケーションであるタッチングは、患者に直接的な安心感や寄り添う気持ちを伝える有効な手段となります。奥さんも患者との関わりに戸惑いを感じている中で、具体的にできるケアとして提案することは適切です。正しくは：正しい選択肢のため「fix」は不要。選びやすい理由：タッチングはあくまで補助的なケアであり、重篤な身体状態の改善には直接寄与しないため、他の選択肢に目が行きがちになるかもしれません。混同注意：身体的苦痛が強い患者に対して、身体的処置の重要性を優先しすぎて、精神的ケアを見落とすこと。
• 4. Aさんは重篤な状態であり、奥さんは「苦しそうでかわいそう」と涙ぐんでいる状況です。このような時に家族を退室させるのは、家族の精神的苦痛を増大させ、患者との最後の時間を奪うことにもなりかねません。現代の医療では、家族の精神的サポートも重視されており、患者の状況が不安定であっても、可能な限り家族の側にいることを支援することが求められます。正しくは：「Aさんの状態は不安定ですが、奥様が傍にいてくださることで安心につながることもありますので、できる限りお側で寄り添っていただくことをおすすめします。」選びやすい理由：医療者が治療に集中するためには家族に退室してもらう方が良い、という古い考え方に囚われると、正しい選択肢と誤認する可能性があります。混同注意：治療行為の邪魔にならないようにという医療側の都合と、患者・家族の心理的ニーズの混同。

国試ポイント

急変時の患者の身体的・精神的苦痛に対するケアと、それに伴う家族への心理的支援の重要性が問われています。特に、家族が患者にできる具体的な関わり方の提示がポイントです。せん妄状態の患者への非薬物的介入、および家族ケアの知識が求められます。

混同注意

身体的な緊急事態における直接的な医療処置の必要性と、患者および家族の精神的・心理的サポートのバランス。特に、患者の苦痛が多岐にわたる場合の優先順位付け。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出た場合、身体的苦痛だけでなく精神的苦痛や家族の状況を総合的に判断し、患者と家族双方にとって最も適切で、かつ家族が実践しやすい具体的なケアの提案ができているかという視点で選択肢を検討する。

関連知識

・せん妄患者への非薬物的介入（環境調整、五感への刺激、コミュニケーション） ・急性期の患者家族への心理的支援（情報提供、傾聴、具体的な関わり方の提示） ・呼吸困難時の患者の安楽体位、呼吸補助、精神的サポート ・SpO2の基準値と低酸素血症の症状