Aさん（35歳、男性）は1人暮らし。両親は他県に住んでいる。30歳のときに双極性障害と診断され、これまでに4回の入退院を繰り返している。給料をインターネットゲームの利用料金で度々使い果たし、それが原因で両親と何度も口論になったことがある。仕事では同僚とトラブルを起こすたびに転職を繰り返しており、今回も同僚と口論になり自ら退職した。Aさんは「前の職場の同僚に嫌がらせをしてやる」と母親に電話をかけ、心配した両親が一緒に精神科病院を受診した。診察室では多弁で大きな声を出し、椅子を蹴るなどの行為がみられた。医師の診察の結果、入院して治療することになった。 入院時、AさんのBMIは29.5。この数日は食事をとっていなかった。入院後も興奮状態がおさまらず、壁に頭を打ちつけはじめたため、医師から抗精神病薬の点滴静脈内注射と身体的拘束の指示がでた。身体的拘束中のAさんの看護で正しいのはどれか。2つ選べ。

解説

身体拘束中は、患者の安全確保と苦痛の軽減だけでなく、拘束による身体的・精神的な合併症予防も重要です。2. 肺血栓塞栓症予防のため、体位変換や下肢運動の促しなどを行います。3. 患者の不安を軽減し、状態を把握するため、頻繁な訪室と声かけが求められます。この2点が正しいです。

選択肢ごとの解説

• 1. 身体拘束下でも、患者の脱水予防のために十分な水分摂取を促すことが重要です。興奮状態にある患者は発汗などにより脱水になりやすいため、最小限にすることは不適切です。正しくは：水分摂取を促し、脱水状態を避ける。選びやすい理由：興奮状態にあると、水分摂取が困難な場合があるため、制限しても良いと誤解する可能性がある。混同注意：患者の不穏や嚥下能力によって水分摂取量が左右されることはあるが、意図的に最小限にすべきではない。
• 2. 正解。身体拘束により身体活動が制限されると、深部静脈血栓症やそれに伴う肺血栓塞栓症のリスクが高まります。定期的な体位変換、下肢の運動介助、弾性ストッキングの着用などで予防に努める必要があります。正しくは：この選択肢は正しい。選びやすい理由：身体拘束中の直接的なケアと思われにくいかもしれないが、重要な合併症予防である。混同注意：精神科領域の看護において身体的合併症予防の視点が抜け落ちやすい場合がある。
• 3. 正解。身体拘束は患者に大きな苦痛を与える行為であり、患者の不安を軽減し、安全を確保するために、頻繁に訪室し、声かけを行うことで、拘束中も気にかけていることを伝える必要があります。精神科看護における身体拘束のガイドラインでも、頻回な観察と声かけが推奨されています。正しくは：この選択肢は正しい。選びやすい理由：ただ頻繁に来ることを伝えるだけでは不十分と思われがちだが、患者への安心感提供と監視の重要性を兼ねる。混同注意：単なる監視と捉えられがちだが、患者への精神的サポートの意味合いも大きい。
• 4. 興奮状態が収まっていない時点や拘束中では、患者は状況を客観的に振り返ることが困難であり、かえって精神的な負担を増やしたり、興奮を再燃させたりする可能性があります。振り返りは、興奮が完全に落ち着き、安定した状態になってから、適切なタイミングで行うべきです。正しくは：興奮状態が完全に落ち着き、安定した状態になってから振り返りを行う。選びやすい理由：患者の行動を理解し、今後の再発予防に繋げるという目的自体は正しいが、タイミングが不適切である。混同注意：患者の自己認識を促す介入は重要だが、その介入のタイミングが非常に重要であるという点が混同しやすい。
• 5. 身体拘束の開始・解除は、医師の指示に基づいて行われるべきです。看護師が患者の状態変化を医師に報告し、医師が解除の判断を行うのが原則です。看護師の単独判断での解除は認められていません。正しくは：興奮が落ち着いたことを医師に報告し、医師の指示に基づき解除する。選びやすい理由：患者の状態を最も把握しているのは看護師であるため、看護師の判断で解除すべきだと誤解しやすい。混同注意：看護師の裁量範囲と、医師の指示が必要な医療行為の範囲が混同しやすい。

国試ポイント

精神科における身体拘束中の看護ケアの基本原則、特に身体的合併症予防と患者の精神的苦痛軽減への配慮が問われています。身体拘束の開始・解除における看護師の役割、および不適切な介入のタイミングを理解しているかが重要です。

混同注意

選択肢4のように、適切な介入であってもタイミングが不適切であるために誤りとなるケースや、選択肢5のように、看護師の判断範囲を超える行為が誤りとなるケースで迷いやすいでしょう。特に精神科看護では、患者とのコミュニケーションや介入のタイミングが重要視されます。

次に同じ論点が出たら

この問題で身体拘束中の看護について理解が不足している場合、精神保健福祉法や精神科看護における倫理的側面、身体拘束中の具体的なケア（合併症予防、精神的サポート、記録）についてさらに学習を進める必要があります。

関連知識

精神保健福祉法における身体拘束の規定、精神科看護における身体拘束最小化の原則、身体拘束中の観察項目（皮膚の状態、循環、呼吸、排泄、精神状態）、合併症（深部静脈血栓症、褥瘡、筋力低下、精神的苦痛）とその予防策。