Aさん（77歳、男性）は、妻（79歳）と2人暮らし。5年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症と診断された。現在のMMSE〈Mini-mentalState Examination〉は18点。家では、食事は準備すれば自分で摂取できる。排泄は尿意や便意ともにあり、トイレで排泄できる。入浴は妻の介助でシャワー浴を行っているが、機嫌が悪いと「うるさい」と怒鳴り、介助を拒否する。Aさんはにぎやかな場所が苦手であり、また、時々1人で外に出て行ってしまい家に帰れなくなることがある。最近、Aさんが妻の介助を激しく拒否し大声で怒鳴ることが多くなってきたため、妻は介護支援専門員に相談した。相談の結果、妻の介護負担を軽減する目的で、Aさんは通所介護を利用することになった。 通所介護でレクリエーションが始まり、Aさんは周囲を見ていたが、しばらくするとそわそわしながら席を離れていなくなった。その後、看護師は、介護職員からAさんがゴミ箱に排尿していたという報告を受けた。このときのAさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。

解説

Aさんがゴミ箱に排尿したという行動は、認知症によりトイレの場所を認識できない、尿意を伝えられない、あるいはゴミ箱をトイレと誤認した可能性を示唆しています。この状況では、Aさんの尊厳を保ちつつ、適切な排泄行動を支援することが重要です。看護師がトイレに付き添うことで、安全かつ確実にトイレへ誘導でき、不適切な排泄を防ぐとともに、Aさんの混乱や羞恥心を軽減できます。また、付き添うことで排泄時の状況を観察し、今後のケアプランに役立てることも可能です。

選択肢ごとの解説

• 1. ゴミ箱の配置変更は根本的な解決にはなりません。排尿の場所を学習しているわけではなく、ゴミ箱をトイレと誤認している可能性があるため、別の場所にゴミ箱を置いても、他の場所で不適切な排泄行動をとる可能性があります。正しくは：排泄行動の観察と適切な誘導を行い、行動の原因を探る。選びやすい理由：環境調整による対策として一見有効に思えるため。混同注意：環境整備による問題行動の予防と混同しやすいが、本件は行動の原因特定が優先されるべき状況である。
• 2. Aさんは尿意も便意もあり、家ではトイレで排泄できています。ゴミ箱への排尿は、初めての場所でトイレの場所が分からなかったことによると考えられます。1時間ごとに尿意を確認しても、トイレの場所が分からないという原因は解決しません。正しくは：トイレの場所が分かるように表示するなど、Aさんが自分でトイレに行ける環境を整えます。選びやすい理由：排泄ケアの基本として時間ごとの声かけは重要であるため。混同注意：認知症高齢者への一般的な排泄ケアと混同しやすいが、不適切な排泄行動が既に生じている場合は、より積極的な介入が必要である。
• 3. パンツ型おむつはあくまで最終手段であり、尊厳の保持や残存機能の活用を阻害する可能性があります。まずは不適切な排泄行動の原因を探り、適切な排泄習慣を支援することが優先されます。正しくは：排泄状況を詳細にアセスメントし、おむつ以外の方法（例：誘導、ポータブルトイレの活用など）を検討する。選びやすい理由：排泄失敗を防ぐための直接的な対策として効果があるように見えるため。混同注意：排泄失禁の一般的な管理方法と混同しやすいが、今回は認知症による場所の誤認の可能性があり、おむつはQOL低下のリスクもあるため、慎重な判断が求められる。
• 4. 正解。Aさんがゴミ箱に排尿した背景には、トイレの場所が分からなくなった、トイレとゴミ箱を誤認した、あるいは尿意を適切に伝えられず困惑したなどの認知症に起因する要因が考えられます。看護師が付き添うことで、Aさんの安全を確保しつつ、適切な場所で排泄できるよう誘導し、羞恥心や混乱を最小限に抑え、行動の観察も行えます。選びやすい理由：直接的な介助は過剰な介入に思えるかもしれないが、不適切な排泄行動の再発防止と尊厳の保持のために重要である。混同注意：過保護な介入と捉えがちだが、認知症高齢者の排泄問題においては、状況判断が困難なため、付き添いが安全かつ適切な排泄を促す上で不可欠である。

国試ポイント

認知症高齢者の不適切な排泄行動に対し、その行動の背景にある原因を推測し、個別性と尊厳を尊重した上で、具体的な解決策（誘導や付き添いなどの直接的支援）を選択できるかどうかが問われています。

混同注意

認知症患者の行動の背景を深く考察せず、表層的な対策（環境調整や一般的な声かけ）を選んでしまうと誤答につながる。尊厳保持と自立支援のバランス、具体的な介入の必要性を判断する力が求められる。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出た場合、まず不適切な行動の『原因』を認知症の症状と結びつけて推測する。次に、その原因に対して最も直接的かつ尊厳を損なわない『具体的支援』は何かを考える。環境調整や一般的な声かけは補助的なものと考え、直接的な介助の必要性を判断する。

関連知識

認知症の症状と行動・心理症状（BPSD）への理解、排泄ケアの原則（自立支援、尊厳保持）、個別ケア計画の重要性。