Aさん（44歳、男性）は、午前9時に発生した震度5強の地震で自宅の2階から慌てて逃げる際に階段から転落した。午前9時30分、Aさんは殿部に激しい痛みが出現し動けなくなったため、救急車で搬送され入院した。身体所見：体温36.8°C、呼吸数22/分、脈拍100/分、血圧76/38 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95 %(room air）。検査所見：赤血球300万/μL、Hb 9.0 g/dL、CRP 0.3 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、濃縮尿、尿比重1.020、尿潜血（+）。 午前11時、Aさんの母親Bさん（80歳）は、余震が続くため避難する途中で転倒し、歩行が困難となった。Bさんは、孫のCさん（14歳、女子）に付き添われて救急車で病院に搬送された。Bさんは、意識は清明で、腰痛を訴えている。バイタルサインは、呼吸数16/分、脈拍90/分、血圧135/80 mmHgで、排尿によって着衣が濡れている。外来で診察を待っている間に、Bさんの隣にいるCさんがうずくまっているのを看護師が発見した。Cさんのバイタルサインは、呼吸数36/分、脈拍110/分、血圧94/40 mmHgで、手のしびれ、動悸を訴えている。看護師の初期対応で優先度が高いのはどれか。

解説

Cさんは呼吸数36/分、脈拍110/分、血圧94/40mmHgと、頻呼吸、頻脈、低血圧を呈しており、手のしびれと動悸も訴えている。これはショック状態や過換気症候群など、緊急性の高い状態を示唆している。SpO2測定は、非侵襲的に酸素化状態を把握できるため、呼吸循環状態を評価する上で最も優先される。

選択肢ごとの解説

• 1. Bさんの濡れた衣服の着替えは、安楽に関わる対応であり、緊急性のあるCさんの呼吸循環アセスメントよりも優先度は低い。低体温のリスクはあるが、Cさんの急変の可能性の方が高い。正しくは：Cさんの呼吸循環アセスメントを最優先で行い、安定化後にBさんの着替えを検討する。選びやすい理由：尿失禁による不快感や低体温のリスクを考慮すると、看護師として対応したいと感じるため。混同注意：患者の安楽と生命維持の優先順位。
• 2. Bさんの過去の病歴確認は、その後の治療方針を立てる上で重要だが、意識がはっきりしているBさんに対して現時点で緊急性は低い。Cさんの急変の可能性が最も高く、病歴確認は後で良い。正しくは：Cさんの呼吸循環アセスメントを最優先で行い、安定化後にBさんの病歴確認を検討する。選びやすい理由：高齢者の転倒には既往歴が関与することが多いため、情報収集として重要だと考えるため。混同注意：情報収集の重要性と緊急時のアセスメントの優先順位。
• 3. Cさんの手足のしびれは、過換気症候群の症状としてみられるが、手足を温めることは対症療法的な対応であり、呼吸循環状態の評価（SpO2測定）や原因の特定よりも優先度は低い。低血圧に対する保温効果も不明確である。正しくは：Cさんの呼吸循環アセスメント（SpO2測定など）を行い、原因を特定した上で適切な介入を検討する。選びやすい理由：手足のしびれに対し、安楽を考えて保温したいと思うため、また、低血圧で末梢循環不全があると考えた場合、保温が有効だと短絡的に判断するため。混同注意：対症療法と原因特定・重症度評価の優先順位。
• 4. 正解。Cさんは頻呼吸、頻脈、低血圧、手のしびれ、動悸を訴えており、全身状態の悪化が疑われる。SpO2測定は非侵襲的に酸素化状態を迅速に把握でき、呼吸循環の異常を評価する上で最も優先される情報である。この情報に基づいて、さらなる緊急処置が必要か判断できる。選びやすい理由：Cさんの症状は、ショックや過換気症候群など緊急性の高い状態を示唆しており、SpO2測定は迅速かつ非侵襲的に呼吸状態を評価できるため。

国試ポイント

緊急時の患者の状態評価において、バイタルサインの異常を迅速に特定し、酸素飽和度測定のような非侵襲的で優先度の高い初期アセスメントが重要であることを理解する。

混同注意

緊急性が低い対応と緊急性の高いアセスメント・介入の区別。特に、患者の不快感の除去（着替え、保温）よりも生命維持に関わる指標の評価が優先される。

次に同じ論点が出たら

患者が複数いる場合、あるいは一人の患者で複数の訴えや徴候がある場合、生命維持に直結する異常（呼吸・循環）を来しているかを判断する。

関連知識

緊急時のトリアージ、一次評価（ABCDEアプローチ）、ショックの徴候と症状、過換気症候群の診断と初期対応、低血圧の重症度判断。