右側腹部超音波像（別冊No. 7）を別に示す。最も考えられるのはどれか。

解説

提示された超音波画像では、腎臓内に高輝度エコー（白く明るい影）が確認され、その直下には音響陰影（黒い影）が明瞭に描出されています。この高輝度エコーと音響陰影の組み合わせは、結石の超音波所見として極めて特徴的です。したがって、最も考えられるのは腎結石です。

選択肢ごとの解説

• 1. 水腎症の場合、腎盂や腎杯の拡張が超音波で確認されますが、この画像にはその所見がありません。特に集合系が拡大して黒く抜ける像は認められません。正しくは：腎盂や腎杯の著明な拡張像（集合系の拡大）が見られる。選びやすい理由：腎臓に関連する疾患であるため、鑑別疾患として頭に浮かびやすい。混同注意：腎結石と水腎症は、閉塞性腎疾患の原因と結果の関係にあり、時に混同しやすいですが、画像所見は異なります。
• 2. 正解。超音波画像において、高輝度エコー（白く明るい部分）とその背後に音響陰影（黒く抜ける影）を伴う像は、結石の典型的な所見です。この画像にはその特徴が明瞭に描出されています。
• 3. 腎囊胞は内部が無エコー（真っ黒）で境界が明瞭な円形または楕円形の病変として描出されます。この画像に見られるのは高輝度エコーと音響陰影であり、囊胞の所見とは異なります。正しくは：内部が無エコーで境界明瞭な腫瘤影が見られる。選びやすい理由：腎臓の良性疾患としてよく見られるため、選択肢として考えやすい。混同注意：結石は高輝度エコーを呈しますが、囊胞は内部が無エコーである点で明確に区別されます。
• 4. 尿管結石の場合、結石は尿管内に位置し、通常は超音波で描出しにくいことが多いです。特に腎臓の実質内に明瞭な結石像が見られることから、尿管結石よりも腎結石と診断するのが適切です。正しくは：尿管内に結石が確認され、しばしば水腎症を合併する。選びやすい理由：腎結石と尿管結石は関連性が高い疾患であり、場所を混同しやすい。混同注意：腎結石は腎臓の集合系に、尿管結石は尿管内に位置します。画像で結石の位置を確認することが重要です。
• 5. 腎細胞癌は通常、充実性の腫瘤として描出され、内部エコーは不均一であったり、様々なパターンを示しますが、典型的な高輝度エコーと音響陰影ではありません。また、血流シグナルが確認されることが多いです。正しくは：内部エコーが不均一で、血流シグナルを伴う充実性腫瘤として描出される。選びやすい理由：腎臓の重篤な疾患として、常に鑑別に上がる疾患であるため。混同注意：結石は良性病変で特有の音響陰影を伴いますが、腫瘍は充実性で不均一な内部エコーを示す点で異なります。

国試ポイント

超音波検査における結石の典型的な画像所見（高輝度エコーと音響陰影）を正確に識別できるかどうかが問われる問題です。各疾患の基本的な超音波所見を理解している必要があります。

混同注意

腎結石と水腎症の鑑別、また腎囊胞や腫瘍との基本的な画像所見の違いを混同しやすい。特に、結石による閉塞が水腎症を引き起こすため、関連性から混同が生じやすい。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出た場合、まず高輝度エコーと音響陰影の有無を確認し、それが結石の所見であることを確実に判断する。次に、他の選択肢の疾患がどのような超音波所見を示すかを想起し、画像と照合する。

関連知識

腎結石の超音波所見（高輝度エコー、音響陰影、twinkling artifact）、水腎症の超音波所見（腎盂腎杯の拡張）、腎囊胞の超音波所見（無エコー、後方エコー増強、境界明瞭）、腎腫瘍の超音波所見（充実性エコー、不均一、血流信号）。