四肢誘導心電図（別冊No. 3）を別に示す。正しいのはどれか。

解説

下に示す心電図では、P波またはQRS波の直前に、心臓の電気的興奮を誘発する細く鋭いスパイク（刺激波）が規則的に記録されています。この所見は、人工ペースメーカーが心臓を電気的に刺激し、拍動を維持している状態を示す典型的な波形であり、「ペーシングリズム」と診断されます。特にQRS波の直前にスパイクが見られる場合、心室ペーシングが行われていると考えられます。

選択肢ごとの解説

• 1. 右脚ブロックの診断基準は、V1誘導でのrSR'パターン（M型QRS波）、V6誘導での幅広いS波、およびQRS幅が0.12秒以上であることですが、この心電図にはその特徴がありません。正しくは：右脚ブロックの特徴的な波形（V1のrSR'、V6の幅広いS波、QRS幅延長）が見られません。選びやすい理由：QRS波形にわずかな異常があるように見えるため、ブロックを疑うかもしれませんが、明確なブロックパターンではありません。混同注意：脚ブロックの診断基準と混同しやすいです。
• 2. 房室ブロックの診断にはP波とQRS波の関係を評価しますが、この心電図ではP波に続いて規則的にQRS波が出現しており、P-R間隔もほぼ一定で、ブロックを示唆するP波の脱落やP-R間隔の延長はありません。正しくは：P波の後にQRS波が規則的に続いており、P-R間隔も正常範囲で、房室ブロックの兆候はありません。選びやすい理由：徐脈である場合、房室ブロックを疑うことがありますが、この波形ではP波とQRS波の関連に異常は見られません。混同注意：洞不全症候群や他の徐脈性不整脈と混同する可能性があります。
• 3. WPW症候群の診断基準は、P-R間隔の短縮（0.12秒未満）、デルタ波（QRS波の立ち上がりのスラー）、およびQRS幅の延長ですが、この心電図ではこれらの所見が認められません。正しくは：P-R間隔の短縮やデルタ波、QRS幅延長といったWPW症候群の所見はありません。選びやすい理由：QRS波形がわずかに変形しているように見える場合、デルタ波と誤解する可能性があります。混同注意：期外収縮のQRS波形や、脚ブロックによるQRS波形変化と混同することがあります。
• 4. 正解。心電図波形全体にわたり、QRS波の直前またはP波の直前に細い線状のスパイク（ペースメーカー刺激波）が規則的に認められます。これはペースメーカーが心臓を電気的に刺激していることを示す典型的な所見です。特にこの画像ではQRS波の直前にスパイクが確認でき、心室ペーシングが行われていることを示唆しています。混同注意：筋肉の振戦などによるアーチファクトと見間違える可能性もありますが、ペースメーカーのスパイクは非常に規則的で鋭いのが特徴です。
• 5. 不随意運動によるアーチファクトは、基線の不規則な揺れや、不規則なスパイクとして現れることが多いですが、この心電図に見られるスパイクは非常に規則的で、心臓の電気活動と同期しているように見えます。これは不随意運動によるものとは異なり、ペースメーカー刺激によるものです。正しくは：不随意運動によるアーチファクトは不規則な波形の乱れや基線の動揺として現れますが、この心電図では規則的で鋭いスパイクが見られ、これはペースメーカーの刺激によるものです。選びやすい理由：アーチファクトが疑わしい波形であるため、選択しやすいですが、スパイクの規則性と心拍との関連性が異なります。混同注意：他の種類のアーチファクト（交流障害、電極接触不良など）と混同することがあります。

国試ポイント

本問題は、ペースメーカーによる心電図波形の特徴を正確に識別できるかを問うものです。ペースメーカーのスパイク波形、その規則性、およびそれが心臓のどの部位を刺激しているか（P波前なら心房、QRS波前なら心室）を理解していることが重要です。

混同注意

ペースメーカーのスパイクと不随意運動（振戦）によるアーチファクト、または交流障害によるノイズを混同しないよう注意が必要です。ペースメーカーのスパイクは非常に規則的で鋭く、心拍と同期しています。

次に同じ論点が出たら

次に同様の論点が問われた場合、心電図に細く鋭いスパイクが認められるか、そのスパイクが心臓のどの活動（P波、QRS波）の直前に出現しているか、およびスパイクの規則性を確認することで判断します。

関連知識

ペースメーカーの種類（単腔式、二腔式）、VVI/AAI/DDDなどのモード、ペースメーカー不全（キャプチャー不全、センシング不全など）時の心電図所見、およびペースメーカー植え込み患者の管理について関連知識があります。