pH 7.32、PaCO2 27 Torr、HCO3⁻ 13 mmol/L、Na⁺ 138 mmol/L、K⁺ 4.5 mmol/L、Cl⁻ 102 mmol/L であった。考えられるのはどれか。

解説

pH 7.32（アシドーシス）、PaCO2 27 Torr（低値、呼吸性代償）、HCO3⁻ 13 mmol/L（低値、代謝性アシドーシス）の所見から代謝性アシドーシスと判断できる。アニオンギャップ（AG）を計算すると、AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO3⁻) = 138 - (102 + 13) = 23 mmol/L。基準値（8-16 mmol/L）より高値であり、高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスである。糖尿病性ケトアシドーシスは高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスの代表的な原因であり、これらの所見と合致するため。

選択肢ごとの解説

• 1. 心不全は、重症化すると組織の低灌流により乳酸アシドーシスを来すことがあるが、その場合も高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスとなる。しかし、心不全の特異的な所見がなく、この情報だけでは優先順位は低い。選びやすい理由：重症疾患であり、酸塩基平衡異常の原因となりうるため。混同注意：乳酸アシドーシス
• 2. 間質性肺炎は慢性的な低酸素血症を来し、呼吸不全があれば呼吸性アシドーシスや呼吸性アルカローシスを呈することがあるが、直接的に高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスの原因とはならない。選びやすい理由：呼吸器疾患であるため、PaCO2異常と結びつけやすいかもしれない。混同注意：呼吸性アシドーシス/アルカローシス
• 3. 尿細管性アシドーシスは、腎臓でのH⁺排泄障害やHCO3⁻再吸収障害により生じる代謝性アシドーシスであるが、これは正常アニオンギャップ性（高Cl性）代謝性アシドーシスである。本症例は高アニオンギャップ性であるため誤り。選びやすい理由：代謝性アシドーシスの原因疾患の一つであり、選択肢として考慮されやすい。混同注意：正常アニオンギャップ性代謝性アシドーシス
• 4. 原発性アルドステロン症は、アルドステロン過剰によりK⁺排泄亢進とH⁺排泄亢進が生じ、代謝性アルカローシスと低K血症を呈するのが典型的である。本症例の酸塩基平衡異常とは異なる。選びやすい理由：電解質異常（特にK⁺）と関連する疾患であるため。混同注意：代謝性アルカローシス、低K血症
• 5. 正解。pH 7.32、PaCO2 27 Torr、HCO3⁻ 13 mmol/Lから代謝性アシドーシスと判断でき、アニオンギャップは23 mmol/Lと高値である。糖尿病性ケトアシドーシスは、インスリン作用不足によりケトン体（β-ヒドロキシ酪酸、アセト酢酸）が蓄積し、高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスを来す典型的な疾患であり、本症例のデータと一致する。選びやすい理由：典型的な高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスの病態であるため、検査値から直接的に想起しやすい。混同注意：乳酸アシドーシス（これも高AG性であり、鑑別が必要だが、DKAがより典型的な病態として挙げられることが多い）

国試ポイント

酸塩基平衡の診断アルゴリズム（pH、PaCO2、HCO3⁻の評価と一次性・代償反応の判断）、アニオンギャップの計算とその臨床的意義（高AG性代謝性アシドーシスの原因疾患）を覚える。

混同注意

代謝性アシドーシスには高アニオンギャップ性のものと、正常アニオンギャップ性（高Cl性）のものがあり、鑑別が重要である。本症例は高アニオンギャップ性であるため、乳酸アシドーシス、腎不全、薬物中毒なども鑑別に入る。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出た場合は、まずpH、PaCO2、HCO3⁻から酸塩基平衡のPrimary disorderを特定し、次にアニオンギャップを計算して鑑別を進める。

関連知識

高アニオンギャップ性代謝性アシドーシスの主な原因疾患：糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）、乳酸アシドーシス、尿毒症、薬物中毒（サリチル酸、メタノール、エチレングリコールなど）。正常アニオンギャップ性代謝性アシドーシスの主な原因疾患：下痢、尿細管性アシドーシス、炭酸脱水酵素阻害薬など。