Aさん（58歳、男性、会社員）は、妻（55歳）と2人暮らし。5年前から高血圧症、脂質異常症を指摘され、降圧薬を内服していた。自宅で左半身に脱力感が出現し、救急車で搬送された。救急外来でCT及びMRI検査を行った結果、右中大脳動脈領域に脳梗塞の所見が認められた。入院時は、グラスゴー・コーマ・スケール〈GCS〉E3V4M5、体温36.8°C、呼吸数16/分、脈拍66/分（不整）、血圧160/85 mmHg、HbA1c 5.8 %、心電図では、RR間隔は不定で心拍数100/分であった。入院後、血栓溶解療法を受け、2日後からリハビリテーションが開始された。1週後には回復期リハビリテーション病棟へ転棟した。 転棟から6週が経過し、退院に向けて多職種チームでカンファレンスを開催することになった。Aさんは、外来でのリハビリテーションを継続しながら元の職場への復帰を希望している。Aさんの退院前のカンファレンスで適切なのはどれか。

解説

退院前のカンファレンスでは、患者の目標達成度や今後の課題を多職種がそれぞれの専門性に基づいて評価し、情報を共有することが不可欠です。これにより、より包括的かつ継続的な支援計画を立てることが可能となります。リハビリテーションの進捗評価もその重要な一部であり、チーム全体で実施することで、個別性に合わせた調整や目標の見直しが行えます。

選択肢ごとの解説

• 1. 多職種チームのリーダーは、状況や目的によって最も適切な職種が担当すべきであり、必ずしも医師である必要はありません。例えば、看護師や理学療法士、ケースワーカーなどが調整役となることもあります。正しくは：チームをまとめる職種は、その時の状況や役割に応じて決定されます。選びやすい理由：医療の中心に医師がいるため、チームリーダーも医師が務めるというイメージを持つ人もいるかもしれません。混同注意：医師が最終的な指示を出す役割と、チームの運営を統括するリーダーの役割を混同する可能性があります。
• 2. 患者の退院支援においては、家族の協力や理解が不可欠です。特にAさんが職場復帰を目指す上で、家庭でのサポート体制や生活環境の調整も重要となるため、配偶者の参加は積極的に促すべきです。正しくは：会議へのAさんの妻の参加は積極的に促すべきです。選びやすい理由：医療専門職による会議だから家族は不要だと考えてしまうかもしれません。混同注意：患者本人への情報提供と、家族を含めた全体的な支援の必要性を区別できない場合があります。
• 3. リハビリテーションの目標は、患者本人の希望（Aさんの場合は職場復帰）、医師の医学的判断、理学療法士や作業療法士など専門職の評価、そして家族の意見などを総合的に踏まえて、多職種チームで話し合って決定されるべきです。正しくは：Aさんのリハビリテーションの目標は多職種チームで決定します。選びやすい理由：医師が治療計画の責任者であるため、目標設定も医師が行うと誤解するかもしれません。混同注意：治療方針の決定権と、リハビリテーション目標設定のプロセスを混同する可能性があります。
• 4. 正解。リハビリテーションは多角的な視点からの評価が必要であり、進捗状況は理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、医師など、関わる多職種がそれぞれの専門性を活かして評価し、情報共有することで、より効果的な支援に繋がります。正しくは：この選択肢は適切です。選びやすい理由：個別職種による評価が主だと考える人もいるかもしれませんが、連携が重要です。混同注意：各専門職が個別に評価するのと、チーム全体で情報を共有し統合的に評価する点を混同するかもしれません。

国試ポイント

多職種連携とチーム医療における看護師の役割、特に患者の退院支援やリハビリテーションにおける多職種の関わり方について問われています。単独の職種が全てを決定するのではなく、患者中心のケアを実現するために、多職種が協働することの重要性がポイントです。

混同注意

リハビリテーションの目標設定と評価のプロセスは、医師だけでなく多職種が関与する点が重要です。また、家族の参加の必要性についても、単なる情報提供ではなく、共同での意思決定プロセスとして捉えるべきです。

次に同じ論点が出たら

カンファレンスの内容を踏まえ、退院後の生活や職場復帰に向けた具体的な支援計画を立案し、患者と家族に説明できるか。

関連知識

地域連携パス、介護保険制度におけるリハビリテーション、ICF（国際生活機能分類）の概念、患者・家族中心のケア、アドボカシーの役割。