Aちゃん（生後3週）は、在胎40週、3,070 gで出生した。生後5日で退院し、退院時の体重は3,080 gであった。完全母乳栄養である。現病歴：5日前から嘔吐があり、次第に哺乳のたびに噴水状に嘔吐するようになった。今朝も嘔吐があり、吐物は白色である。排尿もないため家族に連れられ来院した。Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症が疑われ入院した。身体所見：体重3,380 g、体温36.7°C。脈拍120/分、整。血圧74/52 mmHg。大泉門は陥凹、皮膚のツルゴールは低下、上腹部は軽度膨隆。検査所見：白血球9,600/μL。Na 131 mEq/L、K 3.4 mEq/L、Cl 86 mEq/L、CRP0.1 mg/dL。 Aちゃんの状態のアセスメントで正しいのはどれか。

解説

Aさんは生後5日で、出生時体重2,700gから2,500gへ体重が減少しており、その減少率は約7.4%です。さらに、授乳後毎回噴水状に白色乳汁を嘔吐しています。この「白色乳汁」の嘔吐は、胆汁を含まない「非胆汁性嘔吐」であり、上部消化管の通過障害を示唆する重要な所見です。特に「噴水状嘔吐」は、乳児肥厚性幽門狭窄症に典型的な症状として知られています。したがって、アセスメントとして「胆汁を含まない嘔吐がみられる」が最も適切です。

選択肢ごとの解説

• 1. Aさんは出生時体重2,700gに対し、現在2,500gであり、生後5日で出生時体重の7.4%を減少しています。生後早期の体重減少は一般的に7%以内が許容範囲とされており、これを超える場合は脱水が中等度以上である可能性が高いです。また、経口摂取不良の状況も脱水のリスクを高めます。正しくは：「体の水分不足は中等度から重度であると判断される。」選びやすい理由：生後早期の生理的体重減少はよくあるため、軽度と見誤る可能性があります。しかし、減少率が7%を超えている点に注意が必要です。混同注意：生理的体重減少と病的な脱水による体重減少の区別が曖昧な場合、選択肢1を選んでしまう可能性があります。
• 2. 正解。設問文に「母乳を授乳するが、授乳後毎回噴水状に白色乳汁を嘔吐する」とあります。白色乳汁の嘔吐は、胆汁を含まない非胆汁性嘔吐の特徴です。これは一般的に幽門狭窄症などの上部消化管の閉塞を示唆する所見であり、特に噴水状嘔吐と関連が深いです。選びやすい理由：嘔吐の性状から原因疾患を特定する知識が不足している場合、適切なアセスメントが困難になる可能性があります。混同注意：胆汁性嘔吐と非胆汁性嘔吐の区別、およびそれが示唆する病態生理の理解が不十分だと、この選択肢の正当性を判断できません。
• 3. 炎症反応の評価には、発熱、WBC（白血球数）、CRP（C反応性蛋白）などの検査値が必要です。設問文には「体温36.5℃」とあり発熱はなく、その他の炎症反応を示す情報は含まれていません。嘔吐のみでは炎症反応の上昇を直接示唆するものではありません。正しくは：「体内の炎症反応の上昇を示す情報はない。」選びやすい理由：嘔吐があるため、何らかの感染症を疑い、炎症反応が上昇していると短絡的に考えてしまう可能性があります。混同注意：炎症反応がどのように評価されるか、具体的な指標を理解していないと誤った判断をしがちです。
• 4. Aさんは出生時体重2,700gに対し、現在2,500gと体重が減少しています。生後5日目で200g（約7.4%）の減少は、生理的体重減少の範囲（一般的に出生時体重の10%以内とされるが、通常7%以内が望ましい）を超えつつあり、さらに母乳の噴水状嘔吐があるため、体重増加は順調とは言えません。むしろ体重減少と脱水の徴候が見られます。正しくは：「出生後の体重は減少しており、順調ではない。」選びやすい理由：生後早期の体重減少は生理的現象であるという知識から、この減少を問題ないと判断してしまう可能性があります。しかし、減少率と嘔吐の状況を総合的に評価する必要があります。混同注意：生理的体重減少の許容範囲や、病的な体重減少との区別を正確に理解していないと、順調であると誤認する可能性があります。

国試ポイント

乳児の消化器症状（特に嘔吐の性状とパターン）、体重変動のアセスメント、およびそれらが示唆する疾患（乳児肥厚性幽門狭窄症など）に関する知識が問われています。

混同注意

生理的体重減少と脱水による体重減少の区別、胆汁性・非胆汁性嘔吐の鑑別、炎症反応の有無の判断が混同しやすいポイントです。

次に同じ論点が出たら

今後、考えられる疾患は何か、どのような追加観察や検査が必要か。

関連知識

乳児肥厚性幽門狭窄症の症状（噴水状非胆汁性嘔吐、進行性の体重減少）、新生児・乳児の生理的体重減少の範囲、脱水の評価方法（皮膚ツルゴール、眼窩陥没、活動性など）。