Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。1週前から日常生活動作〈ADL〉でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500 mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8°Cの発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。受診時の身体所見：体温37.6°C、呼吸数24/分、脈拍94/分、整、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉82 %(room air）。動脈血液ガス分析（room air):動脈血酸素分圧〈PaO2〉45 Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉58 Torr。検査所見：赤血球420万/μL、Hb 10.3 g/dL、白血球9,500/μL、総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、空腹時血糖98 mg/dL、CRP 10.1 mg/dL。医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の急性増悪と診断された。 Aさんは入院し、抗菌薬の点滴静脈内注射と酸素投与が開始された。病棟内の歩行の許可が出て、食事も全粥食を半分程度は食べることができた。Aさんに起こりうる症状で最も注意が必要なのはどれか。

解説

AさんはCOPDの急性増悪で、受診時の動脈血液ガス分析ではPaO2 45 Torr、PaCO2 58 Torrと、低酸素血症に加えて高二酸化炭素血症（Ⅱ型呼吸不全）がみられます。このような患者に高濃度の酸素を投与すると、低酸素による呼吸刺激が弱まって換気が低下し、CO2がさらに貯留してCO2ナルコーシス（意識障害、呼吸抑制）を起こすおそれがあります。酸素投与中は意識レベルや呼吸状態、PaCO2の変化に最も注意が必要です（公式正答4）。

選択肢ごとの解説

• 1. Aさんの情報からは貧血を直接示唆する要素は乏しいです。抗菌薬や酸素投与は貧血の主な原因とはなりません。食事摂取量も半分程度ですが、それが直ちに貧血を引き起こすとは限りません。正しくは：Aさんの状態が貧血を引き起こすような状況であれば、注意が必要になります。選びやすい理由：一般的な入院患者で栄養状態が悪い場合、貧血も起こりえますが、最も注意すべき症状としては優先度が低いです。混同注意：貧血と他の症状の関連性を混同しやすいかもしれません。
• 2. 入院中は活動量減少や食事内容の変化により便秘になることはありますが、Aさんは歩行許可があり、食事も摂取できているため、直ちに「最も注意が必要な症状」とは考えにくいです。COナルコーシスと比較すると緊急性は低い症状です。正しくは：便秘は入院患者によく見られる問題ですが、生命を脅かす緊急性の高い症状ではありません。選びやすい理由：入院中の患者によくある合併症であるため、選択肢として考慮しやすいです。混同注意：入院患者によくある症状全てが、最も注意すべき症状であると誤解しやすいです。
• 3. Aさんの空腹時血糖は98 mg/dLで、糖尿病の既往もありません。高血糖を起こす可能性は低く、最も注意が必要な症状ではありません。正しくは：Aさんの既往歴に糖尿病がある場合や、ステロイド投与など高血糖を誘発する治療が行われている場合は注意が必要です。選びやすい理由：食事摂取や点滴の影響を考慮して高血糖を連想する可能性はありますが、最も緊急性の高い症状ではありません。混同注意：食事や点滴による血糖変動と、緊急性の高い病態を混同しやすいです。
• 4. 正解。Aさんは酸素投与を受けています。COPD（慢性閉塞性肺疾患）などの呼吸器疾患を持つ患者に酸素を過剰投与すると、換気刺激が抑制され、PaCO2が上昇しCO2ナルコーシスを引き起こす危険性があります。問題文の状況において、最も生命に直結する可能性があり、注意が必要な症状です。正しくは：酸素投与中の患者、特に呼吸器疾患の既往がある患者では、常にCO2ナルコーシスのリスクを念頭に置き、SpO2目標値に基づいた適切な酸素流量管理が必須です。選びやすい理由：酸素投与の副作用としてCO2ナルコーシスを想起できないと、他の比較的軽症の選択肢を選んでしまう可能性があります。混同注意：CO2ナルコーシスの機序や、酸素投与との関連性を正確に理解していないと、この選択肢の重要性を見落としがちです。

国試ポイント

慢性的な高二酸化炭素血症があるCOPD患者への酸素投与で起こりうるCO2ナルコーシスを予測できるかが問われています。

混同注意

Hb 10.3 g/dLと軽度の貧血、食事摂取量の低下による便秘も考えられますが、生命に直結し最も注意が必要なのはCO2ナルコーシスです。空腹時血糖は98 mg/dLで、糖尿病の既往もないため高血糖の可能性は低いと考えます。

次に同じ論点が出たら

Aさんの具体的な疾患背景（特に呼吸器疾患の既往）や、酸素投与量、SpO2目標値を確認し、意識レベルや呼吸状態を継続的に観察する必要があります。

関連知識

慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者における酸素療法、PaCO2と呼吸中枢の関連、意識レベルの観察、呼吸状態のモニタリング。