Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。1週前から日常生活動作〈ADL〉でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500 mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8°Cの発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。受診時の身体所見：体温37.6°C、呼吸数24/分、脈拍94/分、整、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉82 %(room air）。動脈血液ガス分析（room air):動脈血酸素分圧〈PaO2〉45 Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉58 Torr。検査所見：赤血球420万/μL、Hb 10.3 g/dL、白血球9,500/μL、総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、空腹時血糖98 mg/dL、CRP 10.1 mg/dL。医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の急性増悪と診断された。 Aさんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の治療は、在宅酸素療法〈HOT〉は導入せずに薬物療法を継続することになった。Aさんは、看護師に「退院後も自宅で生活したい」と話している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説

COPD患者は呼吸器感染症のリスクが高く、肺炎球菌ワクチンの接種は肺炎予防に有効です（選択肢1）。また、Aさんは退院後も自宅で生活したいと希望しているものの、家事を手伝ってくれる人がいないため、食事の準備が負担になる可能性があります。COPD患者は呼吸困難や倦怠感により食事摂取量が減少しやすいため、栄養状態の維持のために配食サービスは有効な支援策です（選択肢4）。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。COPD患者は呼吸器感染症のリスクが高く、肺炎球菌ワクチン接種は肺炎の予防に有効です。重症化を防ぐためにも推奨される指導内容です。選びやすい理由：予防接種の必要性が自明でないと感じるかもしれないが、COPD患者の感染予防は重要。混同注意：他の感染症予防策との優先順位を迷う可能性がある。
• 2. COPD患者において、一般的な水分制限は推奨されません。むしろ、痰の喀出を促すために適切な水分摂取が重要となる場合があります。心不全などの合併症がない限り、水分制限は行いません。正しくは：水分摂取を制限するのではなく、むしろ適切な水分摂取を促すよう指導する。選びやすい理由：呼吸器疾患で浮腫を心配するが、COPD単独では水分制限の適応は低い。混同注意：心不全を合併している場合と混同しやすい。
• 3. COPD患者の食事療法では、エネルギーを十分に摂取し、低栄養を防ぐことが重要です。糖分を制限することは、必要なエネルギー摂取を妨げる可能性があり、一般的な指導としては適切ではありません。血糖コントロールが必要な糖尿病などの合併症がない限り、糖分制限の指示は不適切です。正しくは：糖分を制限するのではなく、バランスの取れた食事で十分なエネルギー摂取を促すよう指導する。選びやすい理由：生活習慣病予防の観点から糖分制限を考えるかもしれないが、COPD患者の栄養状態維持が優先。混同注意：糖尿病を合併している場合と混同しやすい。
• 4. 正解。Aさんは「近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない」と述べており、自炊が困難になる可能性があります。COPD患者は呼吸困難や倦怠感により調理が負担となることが多いため、栄養状態の維持と生活の質の向上のために配食サービスは有用な支援です。選びやすい理由：自炊能力を過信せず、支援の必要性を適切に判断することが重要。混同注意：他の社会資源との比較で迷う可能性があるが、具体的なニーズに合致している。
• 5. COPD患者にとって運動は重要ですが、Aさんの現在の身体能力や症状の程度が不明な状況で「毎日散歩」と具体的な運動量を一律に勧めるのは適切ではありません。個別の状態に応じた運動処方やリハビリテーション計画が必要です。無理な運動は症状を悪化させる可能性もあります。正しくは：運動療法は推奨されるが、その内容や強度は個別の病状や身体能力に応じて専門家と相談して決定するよう指導する。選びやすい理由：運動療法がCOPD治療に重要であることは知っているため、正しいと判断しがち。混同注意：運動療法全般の重要性と、個別化された運動指導の必要性を混同しやすい。

国試ポイント

COPD患者の退院指導において、呼吸器感染症予防と、ADLの状況に応じた社会資源の活用を適切に判断できるかが問われています。特に、高齢者のADL低下や社会的なサポート不足に対する具体的な支援策の提案が重要です。

混同注意

COPD患者の栄養指導（糖分制限や水分制限の必要性）と運動指導（具体的な運動内容）に関する誤解が混同されやすい点です。一般的な生活習慣病の指導内容と、COPDという特定の疾患に合わせた個別的な指導内容を区別する必要があります。

次に同じ論点が出たら

Aさんの具体的な活動能力や、自宅環境の評価をさらに行い、必要に応じて訪問看護や介護保険サービスの導入を検討する。

関連知識

COPD患者の呼吸器リハビリテーション、栄養管理、感染予防策、社会資源（介護保険サービス、地域包括支援センターなど）の活用。