Aさん（23歳、男性）は、マラソンの途中で嘔吐し、意識混濁状態となり救急車で搬送された。来院時、体温39.5°Cで、熱中症と診断された。気管挿管と人工呼吸器管理が実施された。膀胱留置カテーテルを挿入後に輸液療法を開始して、ICUに入室した。表面冷却と血管内冷却によって体温は37°C台に下降した。既往歴：特記すべきことはない。身体所見：ICU入室時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉II- 20。体温37.8°C、呼吸数28/分、脈拍110/分、血圧94/74 mmHg。暗赤色尿を1時間で20 mL認めた。検査所見：Hb 16.8 g/dL、Ht 48.6 %、Na 130 mEq/L、K 6.5 mEq/L、Cl100 mEq/L、クレアチンキナーゼ〈CK〉48,000 IU/L、尿素窒素60 mg/dL、クレアチニン2.4 mg/dL、AST〈GOT〉70 IU/L、ALT〈GPT〉88 IU/L。尿一般検査でミオグロビン陽性。胸部エックス線写真および頭部CTで異常所見なし。心電図でSTの変化はなく、洞性頻脈を認めた。 Aさんは腎不全が悪化し、持続的血液透析を1週間実施した。入院後20日が経過し、Aさんは尿量100 mL/時間以上、クレアチニン1.4 mg/dLとなった。気管チューブと膀胱留置カテーテルは抜去され、状態は落ち着いている。ADLは拡大し、3日後に退院することとなった。Aさんへの退院指導で適切なのはどれか。

解説

腎不全の患者さんでは、腎臓の働きが低下しているため、蛋白質の代謝産物である老廃物（尿素窒素など）が体内に蓄積しやすくなります。Aさんは腎機能が改善傾向にあるものの、完全に正常に戻ったわけではないため、腎臓への負担を軽減し、残存腎機能を保護するために、引き続き蛋白質の摂取制限を行うことが適切です。これにより、老廃物の生成を抑え、腎臓の負担を軽減できます。

選択肢ごとの解説

• 1. Aさんの尿量は100mL/時間以上と十分に保たれており、透析からの離脱も考慮されている状態です。腎機能が改善傾向にあるため、厳格な水分制限は必要ないと考えられます。正しくは：尿量と腎機能の状態に応じて、適切な水分摂取量を指導する。選びやすい理由：腎不全の既往があるため、水分制限を継続すべきだと誤解しやすい。混同注意：透析中の水分制限と、腎機能回復期の水分管理の違いを混同しやすい。
• 2. 正解。腎不全では、腎臓による蛋白質代謝産物（老廃物）の排泄が低下します。腎機能が改善傾向にあるとはいえ、完全に正常化したわけではないため、腎臓への負担を軽減するために蛋白質制限は引き続き重要です。選びやすい理由：腎不全が改善傾向にあるため、蛋白質制限を緩和しても良いと誤解しやすい。混同注意：腎不全の改善に伴い、食事制限全般が不要になると誤解しやすい。
• 3. ADLは拡大しているものの、腎機能改善期であり、過度な運動は身体に負担をかける可能性があります。個々の状態に合わせて、徐々に運動量を増やす指導が適切です。正しくは：個人の身体状況に合わせて、無理のない範囲で徐々に運動量を増やしていくよう指導する。選びやすい理由：ADLが拡大しているため、積極的に運動しても良いと判断しがち。混同注意：ADLの回復と運動療法の開始時期を混同しやすい。
• 4. 生野菜にはカリウムが多く含まれています。腎機能が完全に正常化していない場合、カリウムの排泄が十分に行われず、高カリウム血症のリスクがあります。生野菜ではなく、茹でるなど調理法を工夫してカリウム量を減らす必要があります。正しくは：カリウム制限が必要な場合があるため、生野菜の摂取は医師や栄養士と相談し、調理法を工夫する。選びやすい理由：健康的なイメージから、生野菜の積極的な摂取が良いと思われやすい。混同注意：一般的な健康食としての野菜摂取と、腎不全患者のカリウム制限を混同しやすい。

国試ポイント

腎不全患者の病態に応じた食事指導の理解が問われています。特に、腎機能改善期における各栄養素の管理の重要性を把握しているかがポイントです。

混同注意

水分制限や運動制限など、他の選択肢も腎不全管理において重要ですが、本事例のAさんの具体的な病態（尿量100mL/時間以上、クレアチニン1.4mg/dL、透析離脱、ADL拡大）を考慮すると、現段階で最も優先される指導が問われます。特に水分摂取については、尿量が増えているため、過度な制限は適切ではありません。

次に同じ論点が出たら

患者の尿量、GFR、血清電解質レベルなど、詳細な腎機能評価結果に基づき、食事指導の内容を個別化していく。

関連知識

腎不全における食事療法（蛋白質、カリウム、リン、水分、塩分）、透析導入期・維持期・離脱期の食事管理の違い、腎臓の機能と老廃物排泄のメカニズム。