Aさん（23歳、男性）は、マラソンの途中で嘔吐し、意識混濁状態となり救急車で搬送された。来院時、体温39.5°Cで、熱中症と診断された。気管挿管と人工呼吸器管理が実施された。膀胱留置カテーテルを挿入後に輸液療法を開始して、ICUに入室した。表面冷却と血管内冷却によって体温は37°C台に下降した。既往歴：特記すべきことはない。身体所見：ICU入室時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉II- 20。体温37.8°C、呼吸数28/分、脈拍110/分、血圧94/74 mmHg。暗赤色尿を1時間で20 mL認めた。検査所見：Hb 16.8 g/dL、Ht 48.6 %、Na 130 mEq/L、K 6.5 mEq/L、Cl100 mEq/L、クレアチンキナーゼ〈CK〉48,000 IU/L、尿素窒素60 mg/dL、クレアチニン2.4 mg/dL、AST〈GOT〉70 IU/L、ALT〈GPT〉88 IU/L。尿一般検査でミオグロビン陽性。胸部エックス線写真および頭部CTで異常所見なし。心電図でSTの変化はなく、洞性頻脈を認めた。 このときのAさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。

解説

選択肢2が正しいのは、CPK高値は筋肉細胞の破壊を示すためです。選択肢3が正しいのは、高K血症は心筋の再分極異常を引き起こし、重篤な不整脈に繋がりやすいためです。

選択肢ごとの解説

• 1. 貧血はヘモグロビン値の低下で定義され、本症例のデータからは判断できないため誤りです。正しくは：ヘモグロビン値や赤血球数の低下が確認されれば貧血と判断できます。選びやすい理由：腎不全では貧血を合併しやすいため、関連付けて考えてしまう可能性があります。混同注意：腎不全による貧血と、電解質異常や筋肉傷害の直接的な関係を混同しやすいです。
• 2. 正解。CPK（CK）高値は、心筋や骨格筋などの筋肉細胞が破壊された際に細胞内から逸脱する酵素であり、筋肉傷害の指標となるため正しいです。選びやすい理由：CPKは心筋梗塞でも上昇するため、心臓に限定して考えてしまうことがあります。混同注意：心筋梗塞と横紋筋融解症によるCK上昇を混同しやすいです。
• 3. 正解。高カリウム血症（K 6.8mEq/L）は心筋の興奮性・伝導性に異常をきたし、致死性不整脈（心室細動など）のリスクを高めるため正しいです。選びやすい理由：カリウム値の異常が心臓に与える影響の大きさを過小評価してしまうことがあります。混同注意：高カリウム血症と低カリウム血症の心電図変化を混同しやすいです。
• 4. 心原性ショックは、心臓のポンプ機能不全により臓器灌流が維持できない状態を指し、血圧低下や意識障害などの症状を伴いますが、本症例のデータだけではショック状態にあるとは判断できないため誤りです。正しくは：血圧低下や尿量減少、意識障害などのショック症状が確認されれば心原性ショックを疑います。選びやすい理由：重度の不整脈が起こりやすい状態であることから、ショックへの進行を連想しやすいです。混同注意：不整脈のリスクと実際のショック状態を混同しやすいです。
• 5. 利尿薬は体液量を減少させる効果がありますが、本症例は高カリウム血症であるため、カリウムを喪失させる利尿薬（ループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬）の使用はカリウム値をさらに悪化させる可能性があります。また、高カリウム血症の直接的な治療には通常用いません。正しくは：高カリウム血症に対しては、カリウム保持性利尿薬を避けるべきであり、カリウム排泄を促進する他の治療法を検討します。選びやすい理由：腎機能障害がある場合、浮腫などで利尿薬が必要になるケースがあるため、一般的な腎疾患の治療と混同しやすいです。混同注意：腎機能障害に対する一般的な治療と、高カリウム血症に対する特異的な治療を混同しやすいです。

国試ポイント

高カリウム血症やCK高値の臨床的意義と、それに伴う合併症（不整脈、筋肉障害）を理解すること。

混同注意

高カリウム血症と低カリウム血症の心電図変化の違い、特にQT延長やT波の変化が混同されやすい。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出た際は、電解質異常（特にK）の数値と心電図変化の関連、逸脱酵素（CK、LDHなど）の数値と臓器障害の関連を確認して判断する。

関連知識

高カリウム血症の治療法（グルコン酸カルシウム、インスリン・ブドウ糖療法、陽イオン交換樹脂など）、CK高値の原因疾患（心筋梗塞、腎不全、横紋筋融解症など）についても関連付けて覚える。