A君（5歳）は父親（40歳）、母親（38歳）と兄（10歳）の4人家族である。A君は生後6か月のときに白血病と診断され化学療法で寛解し、退院後は幼稚園に登園していた。4歳になって再発し、兄を骨髄ドナーとした造血幹細胞移植を受けた。 A君の造血幹細胞移植は無事に終了したが、終了後6か月で2度目の再発をし、化学療法が行われたが寛解しなかった。医師から両親にA君が終末期にあること、余命2か月程度であることが伝えられた。両親は「2度目の再発と聞いて覚悟をしていた。延命するための治療はしなくてよいと考えています。在宅療養に切り替えてAと家で過ごしたいが、できることと、できないことを教えてほしいです」と話した。両親への看護師の返答で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説

終末期の小児ケアでは、治療の継続よりもQOLの維持・向上、そして家族との充実した時間の確保が優先されます。選択肢2のように、体調が許せば社会とのつながりを維持し、日常生活の喜びを感じることは非常に重要です。選択肢3のように、食事も本人の希望を最優先し、食べたいものを自由に食べさせることで精神的な満足感を得ることができます。他の選択肢は、終末期ケアの原則に反するか、誤った情報を提供しています。

選択肢ごとの解説

• 1. 終末期の患児であっても、体調が許せば外出や気分転換は重要であり、QOLの維持に努めるべきです。一律に「行けない」と断定するのは適切ではありません。正しくは：「体調が良ければ、短時間なら外出できるかもしれません。担当医やケアチームと相談しましょう」選びやすい理由：感染リスクや体力低下を考えると難しいと判断しがちだが、個別性を考慮する必要がある。混同注意：患者のQOL向上と安全確保のバランスを間違えやすい。
• 2. 正解。終末期の患児であっても、体力や免疫力の低下度合いによりますが、社会とのつながりを保つこと、日常生活を送ることはQOL向上に重要です。特に幼稚園への短時間の登園は、他の子どもたちとの交流を通じて精神的な安定や喜びをもたらす可能性があります。医師や多職種チームと相談し、体調を考慮した上で安全に配慮しながら実現できるか検討すべきです。選びやすい理由：感染リスクを考えると難しいと思われがちだが、QOL維持の観点からは可能である。混同注意：終末期だからといって全ての活動を制限する必要はないという理解が求められる。
• 3. 正解。終末期においては、栄養摂取そのものよりも、本人が食べたいものを食べ、心地よく過ごすことが優先されます。食事制限によってストレスを与えたり、楽しみを奪ったりすることは避けるべきです。ただし、嚥下機能の低下などにより誤嚥のリスクがある場合は、形状の工夫など安全に配慮した対応が必要です。選びやすい理由：基礎疾患の悪化を防ぐために食事制限が必要と誤解しがち。混同注意：終末期ケアにおけるQOL優先の考え方と、治療期における栄養管理の考え方を混同しやすい。
• 4. 終末期の在宅医療では、苦痛の緩和が最重要課題の一つです。医療用麻薬などの鎮痛薬は、医師の処方に基づき、家族が自宅で適切に管理・使用できるよう指導されます。訪問看護師も介入し、痛みのコントロールをサポートします。自宅で痛みの緩和ができないと伝えるのは誤りです。正しくは：「痛みに対しては、医師の指示のもと、ご自宅でも痛み止めを使うことができます。訪問看護師も協力して痛みの管理を支援します」選びやすい理由：専門的な医療行為は自宅では難しいと考えがちだが、疼痛管理は在宅医療の中心である。混同注意：医療処置の範囲に関する誤解。在宅医療における緩和ケアの重要性を理解していない。
• 5. 終末期の患児にとって、家族との時間は非常に貴重であり、精神的な支えとなります。過度な接触制限は、患児だけでなく家族にも精神的苦痛を与える可能性があります。一般的な手洗いやマスク着用などの基本的な感染対策は必要ですが、極力接触を制限するというのは適切ではありません。家族との触れ合いを大切にできるよう配慮すべきです。正しくは：「基本的な感染対策は大切ですが、お兄様との大切な時間を過ごせるよう、手洗いなどの工夫をしながら交流を続けていきましょう」選びやすい理由：免疫力低下による感染リスクを最優先しがちだが、QOLや家族の精神的ケアも重要。混同注意：終末期のQOLと感染管理のバランスの取り方を間違えやすい。

国試ポイント

小児の終末期看護におけるQOLの考え方と、在宅緩和ケアの原則を理解しているかが問われています。患者の尊厳と家族のニーズを尊重したケアが重要です。

混同注意

治療期の厳格な管理と、緩和ケア・終末期ケアにおけるQOL優先の考え方を混同しやすい。

次に同じ論点が出たら

両親の具体的な希望や患児の体調変化に応じて、さらに詳細なケアプランや医療的介入の可能性を説明できるか。

関連知識

小児緩和ケア、ターミナルケア、QOL（Quality of Life）、家族支援、在宅医療における疼痛管理、感染対策の基本。