Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8°C、脈拍68/分、血圧134/82 mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2 g/dL、AST〈GOT〉69 IU/L、ALT〈GPT〉72 IU/L、総ビリルビン14.6 mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45 IU/L、Fe 27μg/dL、尿素窒素16.5 mg/dL、クレアチニン0.78 mg/dL、白血球9,200/μL、Hb 11.2 g/dL、血小板23万/μL、CRP 2.8 mg/dLであった。 Aさんのアセスメントで正しいのはどれか。2つ選べ。

解説

選択肢2が正しい理由は、総ビリルビン12.0mg/dL（基準値0.2～1.2）の高値は黄疸を示し、直接ビリルビン優位であれば閉塞性黄疸の可能性が高い。ALP 900U/L（基準値100～340）とγ-GTP 450U/L（基準値0～70）の高値は胆道系酵素の上昇であり、胆管の閉塞によって胆汁がうっ滞していることを示唆する。選択肢5が正しい理由は、ヘモグロビン9.8g/dL（基準値13.0～17.0）とヘマトクリット30%（基準値39～50）の低値は貧血を示し、MCV 78fL（基準値80～100）の低値は小球性貧血を示す。鉄欠乏性貧血は小球性低色素性貧血であり、これらの所見と合致する。

選択肢ごとの解説

• 1. Aさんの現病歴や検査値からは脱水の徴候は読み取れない。電解質や腎機能のデータがなく、具体的な脱水を示す所見がないため不適切である。正しくは：脱水を示す所見（例：口渇、皮膚ツルゴール低下、頻脈、血圧低下、BUN/Cr比上昇など）がある場合。選びやすい理由：一般的なアセスメント項目の一つであり、高齢者や疾患がある場合には脱水も考慮されやすいため。混同注意：他の全身状態の悪化と脱水を混同しやすい。
• 2. 正解。総ビリルビン高値（12.0mg/dL）、ALP（900U/L）とγ-GTP（450U/L）の高値は、胆汁うっ滞による閉塞性黄疸に典型的な検査所見である。特に直接ビリルビン優位であれば可能性が高い。選びやすい理由：検査値の異常が顕著であるため。混同注意：肝細胞性黄疸や溶血性黄疸との鑑別。
• 3. 膵炎を強く示唆する所見はない。膵炎ではアミラーゼやリパーゼの上昇が特徴的だが、これらの検査値は示されていない。また、腹痛の記載もない。正しくは：アミラーゼやリパーゼの著しい上昇があり、上腹部痛などの症状がある場合。選びやすい理由：黄疸の原因の一つに膵臓疾患（膵頭部癌などによる胆管閉塞）があるため、関連付けて考えてしまう可能性がある。混同注意：胆道系疾患と膵疾患の関連性があるため、直接的な所見がないにも関わらず推測してしまう。
• 4. 急性腎不全を示す所見はない。血清クレアチニンやBUNの記載がなく、尿量減少などの情報もないため、急性腎不全とは判断できない。正しくは：血清クレアチニンやBUNの急激な上昇、または尿量減少などの腎機能障害を示す所見がある場合。選びやすい理由：全身状態の悪化から複数の臓器障害を連想しやすいため。特に高齢者の場合、腎機能低下はよく見られる。混同注意：他の合併症との関連を広範囲に推測してしまう傾向。
• 5. 正解。ヘモグロビン（9.8g/dL）、ヘマトクリット（30%）が低値であり、MCV（78fL）が低値であることから、小球性低色素性貧血が示唆され、鉄欠乏性貧血の可能性が高い。選びやすい理由：貧血の検査値が明確に示されているため。混同注意：他の種類の貧血（巨赤芽球性貧血や再生不良性貧血など）との鑑別。

国試ポイント

黄疸の鑑別診断、特に閉塞性黄疸を示す検査値と、貧血の分類（特に鉄欠乏性貧血の検査所見）を理解することが重要である。

混同注意

閉塞性黄疸と肝細胞性黄疸の鑑別、また各種貧血の検査所見の区別が混同しやすい。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出た際は、ビリルビンの種類（直接型か間接型か）、肝胆道系酵素（ALP, γ-GTP）の上昇の有無、赤血球恒数（MCV, MCH）を詳細に確認して判断する。

関連知識

閉塞性黄疸では直接ビリルビン、ALP、γ-GTPが上昇し、便が灰白色になることがある。鉄欠乏性貧血は小球性低色素性貧血で、MCV、MCHが低値を示す。原因として消化管出血や月経過多などがある。