Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8°C、脈拍68/分、血圧134/82 mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2 g/dL、AST〈GOT〉69 IU/L、ALT〈GPT〉72 IU/L、総ビリルビン14.6 mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45 IU/L、Fe 27μg/dL、尿素窒素16.5 mg/dL、クレアチニン0.78 mg/dL、白血球9,200/μL、Hb 11.2 g/dL、血小板23万/μL、CRP 2.8 mg/dLであった。 腹部造影CTにて膵頭部癌が疑われ、内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉が行われ、膵液細胞診と膵管擦過細胞診とが行われた。また、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ〈ENBD〉が行われ、ドレナージチューブが留置された。処置後18時間、チューブからの排液は良好で、腹痛はなく、Aさんはチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている。バイタルサインは、体温37.1°C、脈拍76/分、血圧128/80 mmHgであった。血液検査データは、総ビリルビン11.2 mg/dL、直接ビリルビン8.2 mg/dL、アミラーゼ96 IU/L、白血球9,800/μL、CRP 3.5 mg/dLであった。このときのAさんへの看護で正しいのはどれか。

解説

患者が鼻翼の違和感を訴えていることから、まずはその原因となっているチューブの固定状況を確認することが最も優先される看護ケアです。チューブによる圧迫や摩擦は皮膚トラブルにつながる可能性があるため、適切な位置に調整し、皮膚を保護することが重要です。

選択肢ごとの解説

• 1. ERCP後の膵炎発症リスクがあるため、状態が安定するまでは禁食が指示されることが多いが、18時間経過し、腹痛なくアミラーゼも基準値内（96IU/L）であることから、必ずしも絶食継続が絶対ではない。また、ENBDチューブは経腸栄養を妨げるものではない。正しくは：アミラーゼ値や腹痛の有無、全身状態を総合的に判断し、医師の指示に基づいて食事開始の可否を検討する。選びやすい理由：ERCP後は急性膵炎のリスクがあるため、禁食が基本だと考えがち。混同注意：ERCP後の急性膵炎の予防と、ENBDチューブ留置中の食事管理の判断。
• 2. ENBDチューブ留置中であっても、合併症がなければ術後早期から離床は可能であり、合併症予防や回復促進のためにむしろ離床が推奨される場合もある。ベッド上安静は必ずしも必要ではない。正しくは：患者の状態に応じて、安楽な体位や早期離床の介助を検討する。選びやすい理由：術後、特に侵襲的な処置後は安静が基本だと考えがち。混同注意：術後の一般的な安静と、ENBD留置後の具体的な活動範囲。
• 3. 正解。患者が鼻翼の違和感を訴えているため、チューブが鼻翼を圧迫したり、皮膚に直接接触することで刺激を与えたりしている可能性が高い。長期留置されるチューブの場合、圧迫による皮膚トラブル（褥瘡など）を予防するために、固定状況の確認と適切な調整が不可欠である。
• 4. ENBDチューブは、通常、胆汁や膵液を自然に体外へ排出させるためのものであり、持続吸引器に接続することは稀である。胆汁は自然排液が基本で、吸引すると粘膜損傷のリスクや電解質バランスの乱れを起こす可能性がある。正しくは：ドレナージチューブからの排液は、原則として自然排出させ、排液量や性状を観察する。選びやすい理由：消化管ドレナージチューブでは吸引を使用する場合があるため、同じように考える可能性がある。混同注意：ENBDチューブと、胃管などの消化管ドレナージチューブの管理方法の違い。

国試ポイント

ERCPおよびENBD後の患者管理における観察点と、患者の訴えに対する基本的な看護対応能力が問われています。特に、チューブ関連のトラブル予防と、合併症の兆候を見極める知識が必要です。

混同注意

ERCP後の合併症（急性膵炎、胆管炎）の初期兆候との区別。本ケースでは腹痛なし、アミラーゼ値も正常範囲内であり、急性膵炎の可能性は低いと判断される。

次に同じ論点が出たら

今後、アミラーゼ値の上昇や腹痛の出現、発熱、排液の性状変化などがあれば、合併症の可能性を疑い、医師に報告して指示を仰ぐ必要があります。

関連知識

ERCP後の急性膵炎の症状（腹痛、アミラーゼ上昇など）、ENBDチューブの目的と管理（自然排液、固定の確認、皮膚トラブル予防）、早期離床の重要性。