Aさん（56歳、女性、会社員）は、夕食の1時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。身体所見：身長155 cm、体重82 kg。体温38.2°C、呼吸数16/分、脈拍110/分、血圧126/70 mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。検査所見：白血球14,960/μL、Hb 12.8 g/dL。総ビリルビン8.7 mg/dL、直接ビリルビン7.2 mg/dL、アミラーゼ121 IU/L、リパーゼ45 IU/L、尿素窒素18.9 mg/dL、血清クレアチニン0.98 mg/dL。CRP 9.2 mg/dL。腹部超音波検査所見：胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。 Aさんの病態で正しいのはどれか。

解説

閉塞性黄疸は胆管が閉塞することで胆汁の流れが滞り、ビリルビンが血液中に逆流して黄疸を引き起こす病態です。閉塞が原因であるため、間接ビリルビンは正常範囲内であり、直接ビリルビンが優位に上昇することが特徴です。

選択肢ごとの解説

• 1. 急性胃炎は胃の炎症であり、黄疸の直接的な原因とはなりません。主な症状は上腹部痛、吐き気、嘔吐などです。正しくは：上腹部痛、悪心、嘔吐などの症状を呈する胃の炎症性疾患。選びやすい理由：消化器系の疾患ではあるが、黄疸との直接的な関連性はない。混同注意：消化器疾患全般。
• 2. 急性腎不全は腎臓の機能が急速に低下する病態であり、黄疸の直接的な原因ではありません。尿量減少、電解質異常などが主な症状です。正しくは：腎機能の急激な低下により老廃物が体内に蓄積する病態。選びやすい理由：体内の老廃物排出に関連する臓器であるため、何か関連があるように錯覚する可能性がある。混同注意：腎臓疾患全般。
• 3. 正解。閉塞性黄疸は胆管の閉塞により胆汁の流れが障害され、直接ビリルビンが血中に逆流し、黄疸を呈する病態です。間接ビリルビンが正常で直接ビリルビンが高値という所見は、まさに閉塞性黄疸の特徴と一致します。選びやすい理由：ビリルビン分画の理解が問われるため、知識が曖昧だと誤った選択肢を選びがち。混同注意：溶血性黄疸、肝細胞性黄疸。
• 4. 溶血性貧血は赤血球が破壊されることで間接ビリルビンが過剰に生成され、間接ビリルビン優位の黄疸を呈します。問題文のAさんの病態は直接ビリルビン優位であるため、適切ではありません。正しくは：赤血球の破壊により間接ビリルビンが上昇し、間接ビリルビン優位の黄疸を呈する貧血。選びやすい理由：黄疸を呈する病態の一つであり、ビリルビン代謝に関与するため、混同しやすい。混同注意：閉塞性黄疸、肝細胞性黄疸。

国試ポイント

黄疸の鑑別診断における直接ビリルビンと間接ビリルビンの高値パターンを理解すること。

混同注意

溶血性黄疸や肝細胞性黄疸とのビリルビン分画の違い。

次に同じ論点が出たら

ビリルビン分画において直接ビリルビンが優位に高値を示し、ALPやγ-GTPも高値であれば閉塞性黄疸を強く疑う。

関連知識

閉塞性黄疸では便の色が薄くなったり（白色便）、尿の色が濃くなったり（濃色尿）する症状も伴うことがあります。