Aさん（65歳、男性）は、妻と自営業を営んでおり、2人で暮らしている。2か月前に仕事で大きな失敗をし、謝罪と対応に追われ、あまり夜に眠れなくなり、食欲不振が続いている。1か月前から気分が落ち込み、仕事で妻から間違いを指摘されたことで自信をなくしていた。Aさんは死んでしまいたいと思い、夜に自宅でロープを使って自殺を図ろうとしたところを妻に見つけられた。妻に付き添われ、精神科病院を受診し、うつ病と診断された。受診当日に入院し、抗うつ薬の内服が開始された。Aさんは「生きていても仕方がない。どうせ誰も分かってくれない」と看護師に話した。 Aさんはその後しばらく会話をしたり、食事も少し食べられたりしていたが、入院3日から、臥床したままで1日中全く動かず、昏迷状態になった。検査の結果、軽度の脱水以外の異常はなかった。治療として修正型電気けいれん療法が開始されることになり、実施後20分でAさんは覚醒し、その後の観察中にけいれん発作は認めなかった。実施後30分、Aさんは突然起き上がり興奮し、大きな声で「仕事に行く」と言って病室から出ていこうとした。看護師が制止し、一緒に座って話を聞いたところ、見当識障害、記憶障害、注意障害が認められた。Aさんの状態で正しいのはどれか。

解説

Aさんの状態は、修正型電気けいれん療法後の急性の意識障害、見当識障害、記憶障害、注意障害、精神運動興奮という一連の症状を呈しており、これらはせん妄の典型的な特徴です。特に高齢者や器質的な要因（軽度脱水、治療後）がある場合に発症しやすいです。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。せん妄は、急性の意識障害に加えて、見当識障害、記憶障害、注意障害、精神運動興奮などがみられる症候群であり、Aさんの状態に合致します。特に修正型電気けいれん療法後の混乱期によく見られます。正しくは：せん妄と診断し、適切な看護介入を行う。選びやすい理由：興奮状態だけを見ると躁状態と誤解しがちですが、意識障害や見当識障害、注意障害が同時に認められる点がせん妄の特徴です。混同注意：「躁状態」と混同しやすいが、せん妄は急性発症で変動性が高く、意識障害を伴う点が異なる。
• 2. 躁状態は気分が高揚し、活動性が亢進する状態ですが、Aさんの場合は見当識障害、記憶障害、注意障害といった認知機能の障害が明確にみられ、これは躁状態の主要な特徴ではありません。また、急性の意識変容を伴う点も躁状態とは異なります。正しくは：躁状態ではなくせん妄と判断する。選びやすい理由：「興奮し、大きな声で『仕事に行く』と言って病室から出ていこうとした」という記述から、活動亢進や高揚感を連想しやすい。混同注意：「せん妄」と混同しやすいが、躁状態は意識混濁を伴わないのが一般的で、見当識障害や注意障害が前景に出ることは少ない。
• 3. 不安発作（パニック発作）は突然の強い不安感や身体症状を伴いますが、見当識障害や記憶障害、注意障害といった認知機能の広範な障害は通常認められません。Aさんの状態は、単なる不安を超えた意識変容を伴っています。正しくは：不安発作ではなくせん妄と判断する。選びやすい理由：「突然起き上がり興奮し」という部分から、急性の精神症状を連想しやすい。混同注意：「せん妄」と混同しやすいが、不安発作は意識障害や見当識障害を伴わない点が異なる。
• 4. 前向性健忘は新しい情報を記憶できない状態を指しますが、Aさんの状態には記憶障害だけでなく、見当識障害や注意障害、さらには精神運動興奮といった広範な症状が見られます。単一の記憶障害だけでは説明できません。正しくは：前向性健忘だけでは説明できない状態であるため、せん妄と判断する。選びやすい理由：「記憶障害が認められた」という記述から、健忘症を想起しやすい。混同注意：「せん妄」と混同しやすいが、前向性健忘は主に記憶に限定された障害であり、意識障害や見当識障害は典型的ではない。

国試ポイント

せん妄の定義と臨床症状、特に急性発症、変動性、意識障害、認知機能障害（見当識障害、記憶障害、注意障害）、精神運動興奮を理解しているかが問われます。修正型電気けいれん療法後の合併症としても重要です。

混同注意

せん妄と躁状態、認知症の違いを正確に理解しておく必要があります。せん妄は急性で変動性があり意識障害を伴うのに対し、躁状態は気分障害で意識は清明、認知症は慢性進行性で意識障害は初期には認められません。

次に同じ論点が出たら

Aさんの状態がせん妄であると判断した後、看護師はまず安全の確保（転倒・転落防止、興奮による他害・自傷の防止）を行い、環境調整（落ち着いた環境の提供、日中の活動、夜間の安眠）、見当識への声かけ、水分補給などの基本的なケアを優先的に行います。また、医師への報告と指示確認も必要です。

関連知識

せん妄の誘因（身体疾患、薬剤、環境変化、手術後など）、看護介入（環境調整、傾聴、身体的ケア、睡眠覚醒リズムの調整など）、予防策について学習することが重要です。特に電気けいれん療法後の合併症としてせん妄は注意すべき点です。