Aさん（52歳、男性）は、5年前にC型肝炎、肝硬変と診断され、1回の入院歴がある。退院後、医療機関への受診を中断し3年が経過している。毎日、ウイスキーを約300 mL飲んでいる。夕食の2時間後に約1,100 mLの吐血があり、緊急入院となった。身体所見：体温35.4°C、呼吸数26/分、脈拍122/分、血圧86/42 mmHg、顔面は蒼白、冷汗を認める。意識は清明だが不安げな表情をしている。検査所見：赤血球278万/μL、Hb 8.4 g/dL、総ビリルビン4.1 mg/dL、アンモニア188μg/dL、K 3.9 mEq/L、血糖102 mg/dL。 入院時のAさんの状態として考えられるのはどれか。

解説

Aさんの既往歴に肝硬変があり、大量の吐血が認められることから、肝硬変の合併症である食道静脈瘤破裂が最も強く疑われます。食道静脈瘤破裂は、門脈圧亢進症により形成された食道静脈瘤が破裂し、大量の吐血を引き起こす重篤な状態です。

選択肢ごとの解説

• 1. 本症例では大量の吐血がみられるが、急性アルコール中毒は主に神経症状（意識障害、呼吸抑制など）を呈し、大量吐血は特徴的ではないため、最も考えられる状態とは言えません。正しくは：症状と直接関連する消化器系の緊急疾患を考える必要があります。選びやすい理由：アルコール摂取が原因で発生しうる病態ではあるものの、提示された大量吐血の直接的な原因としては優先順位が低い。混同注意：アルコール摂取と関連する症状は多岐にわたるため、他の消化器症状と混同しやすい。
• 2. 正解。多量の吐血と肝硬変の既往歴があることから、食道静脈瘤破裂が最も考えられます。肝硬変により門脈圧が亢進し、食道静脈瘤が形成・破裂することで大量の吐血を来します。正しくは：この選択肢が症状と既往歴に最も合致します。選びやすい理由：他の出血性疾患も考えられるが、肝硬変の既往がある点で本疾患が強く示唆される。混同注意：消化管出血の原因は多岐にわたるが、既往歴と症状の緊急性から鑑別を絞り込む必要がある。
• 3. 迷走神経反射は、血管迷走神経反射性失神として知られ、徐脈や血圧低下、意識消失などを来しますが、大量の吐血を引き起こす病態ではありません。正しくは：吐血という症状とは直接関連しないため、不適切です。選びやすい理由：気分不良や意識レベルの変化と関連するため、症状の一部と誤解する可能性がある。混同注意：身体的なストレスや刺激で生じる症状ではあるが、吐血という具体的な症状の原因ではない点で鑑別が必要。
• 4. 低血糖発作は、意識障害、冷汗、振戦などを引き起こしますが、大量の吐血とは直接関連しません。吐血が原因でショック状態となり、結果的に低血糖を誘発する可能性はありますが、直接の原因とは言えません。正しくは：低血糖発作は吐血の直接的な原因とはならないため、考えにくいです。選びやすい理由：意識レベルの異常を伴うため、一般的な緊急病態として連想しやすい。混同注意：他の緊急性のある症状と同時に発生する可能性はあるものの、直接の因果関係を混同しやすい。

国試ポイント

肝硬変の合併症、特に食道静脈瘤破裂の病態と症状を理解しているか。消化器系緊急疾患における主要症状（吐血）と既往歴を結びつけて考える能力が問われます。

混同注意

消化管出血の原因は多岐にわたるため、他の出血性疾患（胃潰瘍出血、マロリー・ワイス症候群など）と混同しやすい。しかし、肝硬変の既往という情報が食道静脈瘤破裂を強く示唆する決定的な手がかりとなります。

次に同じ論点が出たら

この状態と判断された場合、次の看護師の判断として適切なのは、医師への報告と緊急内視鏡検査への準備、輸液ルートの確保、バイタルサインの継続的なモニタリング、誤嚥防止のための体位保持などです。

関連知識

門脈圧亢進症、肝性脳症、腹水、出血傾向など、肝硬変の他の合併症についても理解しておくことが重要です。また、吐血時の緊急処置（気道確保、輸液、止血処置）についても関連知識として押さえておく必要があります。