A君（11歳）は両親と3人で暮らしている。5歳で気管支喘息と診断され、現在は抗アレルギー薬とステロイドの吸入薬が処方されている。本日、学校から帰ってきた後から咳嗽がみられ元気がなかった。夕食はあまり食べずに就寝した。夜間になり「苦しくて眠れない」と訴え、母親と救急外来を受診した。口元での喘鳴が著明であり、問診すると途切れ途切れに話した。受診時のバイタルサインは、体温36.9°C、呼吸数32/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92 %(room air）であった。 A君の気管支喘息の発作強度はどれか。

解説

Aさんは、症状から中等度の気管支喘息発作に該当します。会話可能で意識は清明ですが、軽度の努力呼吸と喘鳴を認め、呼吸回数も基準値を上回っています。これらの所見は、呼吸困難が日常生活に影響を与え始めているものの、直ちに生命を脅かすほどではない状態を示しており、中等度発作の典型的な特徴です。

選択肢ごとの解説

• 1. Aさんは軽度の努力呼吸と喘鳴を認め、呼吸回数も増加しており、軽度発作（軽度の呼吸困難、会話可能、喘鳴は呼吸相の終わりに出現）よりも症状が進行しています。正しくは：軽度発作では、会話は正常に可能で、喘鳴もごくわずか、呼吸回数も正常範囲内であることが多いです。選びやすい理由：会話可能であり、意識も清明であるため、重症度が低いと判断しやすいかもしれません。混同注意：喘息の軽度発作の定義。
• 2. 正解。Aさんは会話可能で意識は清明ですが、軽度の努力呼吸、喘鳴、呼吸回数の増加を認めており、これらは中等度発作の典型的な特徴です。選びやすい理由：症状が進行しているが、まだ会話ができているため、このレベルが適切と判断しやすい。混同注意：軽度発作や重度発作との鑑別点。
• 3. Aさんは会話が可能で意識も清明であり、呼吸不全の兆候も明確ではありません。重度の発作では、会話が困難になったり、意識レベルの低下、チアノーゼなどがみられます。正しくは：重度発作では、単語でしか話せない、意識レベルの低下、著明な努力呼吸、吸気時の陥没呼吸、チアノーゼ、SpO2の著しい低下などが見られます。選びやすい理由：努力呼吸や喘鳴があるため、重症であると判断しやすいかもしれませんが、会話能力が保たれている点で重度には至っていません。混同注意：重度発作の定義、特に会話能力の低下や意識レベルの変容の有無。
• 4. Aさんは会話が可能で意識が清明であり、呼吸不全状態ではありません。呼吸不全状態では、意識障害、チアノーゼ、著しい呼吸困難、発汗、そしてしばしば喘鳴の消失（silent chest）が見られます。正しくは：呼吸不全状態は、PaO2が60Torr以下、またはPaCO2が45Torr以上を示す状態であり、臨床的には意識障害、チアノーゼ、換気不全の兆候が顕著になります。選びやすい理由：呼吸回数が増加しており、苦しそうに見えるため、より重症と判断してしまう可能性があります。混同注意：呼吸不全の定義と、それ以前の発作レベルとの鑑別。

国試ポイント

気管支喘息の発作レベル（軽度、中等度、重度、呼吸不全）の臨床的特徴と、それぞれの緊急度に応じた対応の基準を理解すること。

混同注意

各発作レベル間の症状の境界線が曖昧に感じられることがありますが、会話能力、意識レベル、呼吸回数、脈拍、ピークフロー値、SpO2などの客観的指標と照らし合わせて判断することが重要です。

次に同じ論点が出たら

気管支喘息の発作レベルを判断する際は、患者の会話能力（一文で話せるか、単語のみか）、意識レベル、呼吸回数、脈拍、喘鳴の有無と程度、努力呼吸の有無、チアノーゼの有無、そして可能であればピークフロー値やSpO2値に注目して判断します。

関連知識

気管支喘息の治療には、発作時治療薬（β2刺激薬など）と長期管理薬（吸入ステロイドなど）があります。発作レベルに応じた薬物療法の選択と、酸素療法、全身性ステロイドの使用基準についても理解しておく必要があります。