Aさん（72歳、男性）。妻と2人暮らし。朝6時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。病院到着時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉II- 10。右片麻痺および失語がみられる。Aさんのバイタルサインは、体温37.0°C、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90 mmHg。身長160 cm、体重60 kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRIを行う予定である。 入院3日の20時、Aさんは覚醒し、点滴を触ったり、経鼻胃管を抜こうとしたりしており、落ち着かない様子である。担当看護師が最初に行う対応で適切なのはどれか。

解説

患者が落ち着かない様子を示す場合、まずはその原因をアセスメントすることが重要です。身体的な苦痛、合併症、せん妄などの可能性を考慮し、バイタルサインの測定はそれらの原因を特定するための最も基本的かつ重要な情報収集となります。異常行動の背後には、発熱、疼痛、低血糖、脱水、電解質異常、尿閉などの身体的要因が潜んでいることが多いため、まずは客観的な身体状況を把握することが優先されます。

選択肢ごとの解説

• 1. 身体拘束は最後の手段として検討されるものであり、初期対応としては適切ではありません。まず原因をアセスメントし、非侵襲的な方法で対応を試みるべきです。正しくは：まず原因をアセスメントし、非侵襲的な方法で対応を試みる。選びやすい理由：患者の安全確保のため緊急的に拘束が必要になる場合もあるが、まず状態把握が優先される。混同注意：患者の興奮が強い場合、すぐに身体拘束を考えるかもしれないが、それは最終手段である。
• 2. 早期の消灯は、せん妄の原因となる見当識障害を悪化させる可能性があります。特に夜間せん妄では、環境を明るく保つことで見当識を保つことが有効な場合があります。正しくは：環境を適切に調整し、必要に応じて明るさを保つ。選びやすい理由：患者を落ち着かせるために、静かで暗い環境が良いと考えるかもしれない。混同注意：睡眠を促すために消灯が有効だと誤解するかもしれないが、せん妄の状況では逆効果になることがある。
• 3. 正解。患者の落ち着きがない状態は、身体的な苦痛や異常が原因である可能性があります。バイタルサインの測定は、その原因を特定するための基本的な情報収集であり、最初に実施すべき重要なアセスメントです。正しくは：現在の状況を把握するため、まずバイタルサインを測定し、患者の状態を客観的に評価する。選びやすい理由：患者の行動に直接介入したくなるが、まずその原因を探ることが重要。混同注意：行動への直接的な介入を優先しがちだが、異常行動の背景にある身体的変化を見逃さないためにはバイタルサイン測定が不可欠である。
• 4. 向精神薬の検討は、状態のアセスメントが十分に行われ、他の非薬物療法が効果的でない場合に医師と相談して行うべき対応です。初期対応として、まず原因究明と看護的な介入が優先されます。正しくは：原因をアセスメントし、必要であれば医師と相談の上、薬物療法の是非を検討する。選びやすい理由：患者の興奮を鎮めるために薬が有効だと考えるかもしれない。混同注意：患者の落ち着きがない状態をすぐに薬で対処しようとするかもしれないが、原因を特定せずに薬を使用すると、状態が悪化したり、適切な治療が遅れたりする可能性がある。

国試ポイント

患者の異常行動に対する初期アセスメントと優先順位が問われています。身体的要因の確認が最も重要であることを理解しているかがポイントです。

混同注意

身体拘束や向精神薬の検討は、最終手段として考慮されるものであり、初期対応としては適切ではありません。早期消灯はせん妄を悪化させる可能性があり、不適切です。

次に同じ論点が出たら

バイタルサインに異常があった場合、医師への報告と指示の確認、および原因に応じた緊急対応を行います。異常がなかった場合でも、環境調整、声かけ、見当識の維持などの非薬物療法を試みながら、さらに詳しいアセスメントを進めます。

関連知識

せん妄の要因（PINCH ME: Pain, Infection, Nutrition, Constipation, Hydration, Medication, Environment）、せん妄の予防と看護、バイタルサインの重要性、患者の安全確保と身体拘束のガイドライン。