Aさん（72歳、男性）。妻と2人暮らし。朝6時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。病院到着時、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉II- 10。右片麻痺および失語がみられる。Aさんのバイタルサインは、体温37.0°C、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90 mmHg。身長160 cm、体重60 kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRIを行う予定である。 Aさんは、左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断され、組織プラスミノーゲンアクチベータ〈t-PA〉による血栓溶解療法が行われた。入院から2日後、右片麻痺は残存しているものの、ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉I- 3と改善がみられた。多職種カンファレンスで経口栄養を検討したが、言語聴覚士による評価では、Aさんは誤嚥のリスクが高いと判断され、経鼻胃管による経管栄養を行うこととなった。Aさんに行う経管栄養法について適切なのはどれか。

解説

経鼻胃管による経管栄養を実施する際、投与開始前には必ず胃残渣を確認します。これは、胃内容物の貯留による嘔吐や誤嚥、腹部膨満などの合併症を予防するために非常に重要です。残渣量が多い場合は、投与速度の調整や一時中断などの適切な判断が求められます。

選択肢ごとの解説

• 1. 経管栄養は、栄養剤の投与から開始することが一般的です。白湯のみでは栄養摂取の目的を達成できません。正しくは：経管栄養は、処方された栄養剤から開始する。選びやすい理由：経口摂取の場合、誤嚥リスクが高い患者では水分から始めることがあるため、混同しやすい。しかし、経管栄養は栄養補給が目的である。混同注意：経口摂取での水分テストと経管栄養の開始手順を混同する可能性があります。
• 2. 正解。経管栄養開始前には、胃内容物の排出状況を評価するため、胃残渣の確認が必須です。残渣量が多い場合は、逆流や誤嚥のリスクがあるため、投与量の調整や一時中断を検討します。正しくは：この選択肢は正しいです。選びやすい理由：特にありません。経管栄養の基本的な安全管理に関する知識を問う選択肢です。混同注意：胃残渣の確認の重要性を見落とすと、適切な看護介入ができません。
• 3. 経鼻胃管が挿入されていても、嚥下機能の回復を目指すための嚥下訓練は、医師や言語聴覚士の指示の下で継続されることがあります。挿入が嚥下訓練の妨げになる場合もありますが、中止が原則ではありません。正しくは：経鼻胃管挿入中でも、医師や言語聴覚士の指示に基づいて嚥下訓練を継続することがある。選びやすい理由：経鼻胃管が物理的に嚥下を妨げる、あるいは誤嚥リスクを増やすという誤解から選んでしまう可能性があります。混同注意：胃管挿入が嚥下機能回復訓練の妨げになるという単純な認識をしてしまう可能性がありますが、嚥下訓練は機能回復のために重要です。
• 4. 目標摂取エネルギー量は、患者の年齢、性別、活動量、基礎疾患、現在の栄養状態などに基づいて個別に算出されます。一律に2,200kcalと定めることは適切ではありません。正しくは：1日の目標摂取エネルギー量は、患者の個別の状態に合わせて決定する。選びやすい理由：具体的な数値が提示されているため、正しいように見えますが、患者の個別性を考慮していない点で誤りです。混同注意：一般的な成人男性の必要エネルギー量などと混同してしまう可能性がありますが、脳梗塞後の患者の栄養状態は個別性が高いです。

国試ポイント

脳梗塞後の経管栄養管理における基本的な看護介入と安全管理に関する知識が問われています。特に、胃残渣確認の意義とその実施が重要です。

混同注意

経管栄養の開始時に白湯から始めるという誤った認識や、嚥下訓練が中止されるという誤解が選択肢を誤らせる可能性があります。また、栄養量は個別に計算されるという基本原則を忘れていると誤答につながります。

次に同じ論点が出たら

胃残渣が多かった場合の次の判断として、「投与量の減量」「投与速度の調整」「投与の一時中止」「医師への報告」などが挙げられます。

関連知識

経管栄養における体位（半坐位）、投与速度、投与後の管理、合併症（誤嚥、下痢、嘔吐、チューブ閉塞、逆流性食道炎など）とその対応、口腔ケアの重要性。