Aさん（32歳、初産婦）は妊娠39週4日に3,200 gの男児を経腟分娩で出産した。分娩時に会陰切開縫合術を受けた。児のApgar〈アプガー〉スコアは1分後9点、5分後10点であった。分娩時の出血量200 mL、分娩所要時間12時間30分であった。分娩室から病室に帰室する前に尿意を自覚したためトイレまで歩行し、排尿があった。 産褥2日、Aさんは、体温37.2°C、脈拍76/分、血圧112/80 mmHg、子宮底を臍下2横指に硬く触れ、悪露は赤褐色で少量。会陰縫合部の発赤なし、腫脹なし。下肢の浮腫は認めない。乳房緊満があり、左右の乳頭に2本ずつ乳管が開通しており、初乳がにじむ程度に分泌している。Aさんは、看護師に会陰縫合部が痛くて歩きにくいと話している。Aさんのアセスメントで適切なのはどれか。

解説

産褥2日目における乳房緊満と初乳のにじみは、プロラクチンの作用により乳汁分泌が開始される過程であり、生理的な変化として産褥日数に見合った状態です。特に乳管が2本ずつ開通していることも正常範囲内の所見であり、乳房が授乳準備段階にあることを示しています。

選択肢ごとの解説

• 1. 会陰縫合部に発赤や腫脹は見られず、感染を示唆する所見がありません。痛みは産褥早期の生理的なものであり、感染とは区別されます。正しくは：会陰縫合部の発赤、腫脹、強い拍動性疼痛、排膿、悪臭などがあれば感染が疑われます。選びやすい理由：「会陰縫合部が痛くて歩きにくい」という訴えから、痛み＝異常と短絡的に考えてしまいがちですが、産褥早期の会陰縫合部の痛みは生理的な範囲内であることが多いです。混同注意：産褥早期の生理的痛みと、感染による炎症性疼痛。
• 2. 正解。産褥2日目では、プロラクチンの作用により乳汁産生が始まり、乳房が緊満し、初乳がにじむ程度に分泌しているのは正常な経過です。乳管の開通も順調であることを示します。選びやすい理由：乳房緊満があるため、乳汁分泌過多や乳腺炎を疑うかもしれませんが、初乳がにじむ程度であり、発熱や強い疼痛、発赤がないため正常範囲内です。混同注意：乳汁分泌不足や過多、乳腺炎などの異常と、正常な乳汁分泌開始過程。
• 3. 下肢の浮腫はなく、深部静脈血栓症を直接示唆する所見はありません。血栓症では片側下肢の腫脹、疼痛、熱感などが典型的です。正しくは：深部静脈血栓症が疑われる場合は、片側下肢の強い痛み、腫脹、発赤、熱感などの症状が現れます。選びやすい理由：産褥期は血栓症のリスクが高まるため、漠然とした不安から選びやすいですが、具体的な症状がありません。混同注意：産褥期の血栓症リスクの高さと、実際の血栓症の症状。
• 4. 子宮底は臍下2横指に硬く触れており、産褥2日目の正常な子宮復古経過（一般的に臍下2〜3横指程度）です。子宮復古遅延の場合は、子宮底が高位にあり、軟らかいことが多いです。正しくは：子宮復古遅延では、子宮底が臍上または臍部に位置したり、子宮が軟らかく触れたり、悪露の量が多い・性状が異常であるなどの所見が見られます。選びやすい理由：子宮底の触診位置が「臍下2横指」と具体的に示されているため、正常範囲を知らないと判断に迷いやすいです。混同注意：正常な子宮復古と子宮復古不全の基準。

国試ポイント

産褥期の生理的変化（子宮復古、悪露、乳房の変化、会陰部、バイタルサインなど）を理解し、正常範囲と異常を区別できるかが問われています。

混同注意

産褥期の生理的乳房緊満と乳腺炎による病的な乳房緊満の鑑別。病的緊満は発赤、熱感、疼痛、発熱を伴うことが多い。

次に同じ論点が出たら

次回同様の論点が出た場合、産褥日数と各臓器（子宮、乳房、悪露、会陰部、下肢など）の生理的変化の基準値を照らし合わせ、問題文の記述が基準値内か異常かを判断する。

関連知識

産褥1日の子宮底は臍部、悪露は赤色。産褥3〜4日頃から乳汁分泌が本格化し、乳房の緊満感が増す。産褥期は血栓症のリスクが高まるため、下肢の観察も重要。