A君（13歳、男子）。2週前から下腿の紫斑、腹痛、膝関節の疼痛が出現し、近くのクリニックを受診した。血尿および蛋白尿も認められたため、病院を紹介され受診した。既往歴および家族歴に特記すべきことはない。身体所見：体温36.7°C、血圧110/66 mmHg。意識清明。腹痛、浮腫なし。両膝関節の軽度の疼痛があるが、腫脹および発赤なし。両下腿に紫斑が散在している。検査所見：血液所見：赤血球470万/μL、白血球5,600/μL、血小板21万/μL。プロトロンビン活性〈PT活性〉105 %（基準値80〜120 %）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉32.0秒（基準対照31.2秒）。クレアチニン0.56 mg/dL、アルブミン3.7 g/dL、CRP 0.1 mg/dL。補体価（CH 50) 41 IU/mL （基準値30〜45IU/mL）、抗核抗体陰性。尿所見：蛋白3+、潜血2+、赤血球50〜99/1視野。 その後6か月間、A君は外来で経過観察となった。関節症状および紫斑は自然に消失したが、尿の異常と低蛋白血症は変わらず、その他の所見も変化がなかった。A君の尿の異常の確定診断をするために最も重要な検査はどれか。

解説

A君は下腿の紫斑、腹痛、膝関節痛に加え、蛋白尿（3+）と血尿（潜血2+、赤血球50〜99/1視野）がみられ、IgA血管炎（紫斑病）と腎障害（紫斑病性腎炎）が考えられます。紫斑と関節症状は消失しましたが、6か月経過しても尿の異常と低蛋白血症が続いているため、腎臓の組織の状態を確認して確定診断と治療方針を決めるために、腎生検が最も重要な検査です（公式正答1）。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。腎生検は、腎臓の組織を直接採取し病理学的に評価する検査であり、腎疾患の確定診断に不可欠です。特に尿異常（血尿、蛋白尿）と低蛋白血症が持続している場合、ネフローゼ症候群や慢性腎炎などの病態を詳細に把握し、治療方針を決定するために最も重要な検査となります。選びやすい理由：他の選択肢も腎機能に関連するが、確定診断には至らない。混同注意：尿検査や血液検査で異常が示唆されても、具体的な病変の種類や重症度を知るには組織診断が必要となる点。
• 2. 咽頭培養は溶連菌感染症などの上気道感染の有無を調べる検査であり、急性糸球体腎炎の原因となることもありますが、A君の場合はすでに紫斑や関節症状が消失しており、尿異常と低蛋白血症が残っていることから、現在の尿異常の確定診断に直接結びつく可能性は低いと考えられます。腎臓自体の病変を直接診断するものではありません。正しくは：急性糸球体腎炎の診断補助にはなるが、腎病変の確定診断にはならない。選びやすい理由：溶連菌感染後の腎炎を想起させるが、確定診断には至らない。混同注意：紫斑病性腎炎（IgA血管炎）の場合、先行感染が関連することがあるため、迷う可能性がある。しかし、それは原因を特定する検査であり、腎臓の病変を確定診断するものではない。
• 3. 腹部MRIは腎臓の形態学的異常（腫瘍、嚢胞、水腎症など）を評価するのに有用ですが、尿異常や低蛋白血症を引き起こしているような微細な組織学的変化や炎症の活動性を直接評価することはできません。そのため、腎疾患の確定診断には十分ではありません。正しくは：腎臓の形態学的異常の評価には有用だが、組織病変の確定診断には不適。選びやすい理由：画像診断として有効な検査であるため、選びがち。混同注意：腎臓の構造的な問題を特定する際には役立つが、腎機能障害の原因や組織学的診断には不向きである。
• 4. クレアチニンクリアランスは腎機能、特に糸球体濾過率（GFR）を評価する指標であり、腎機能の低下度合いを知るには非常に有用です。しかし、これは腎機能の状態を示すものであり、尿異常や低蛋白血症の原因となっている特定の腎疾患の病理学的診断を下すものではありません。正しくは：腎機能評価には重要だが、病理学的確定診断にはならない。選びやすい理由：腎機能を示す重要な指標であるため、選択肢として魅力的。混同注意：腎臓の異常がある場合に必ず行われる検査なので、重要視されやすい。しかし、それが直接『確定診断』につながるわけではない。

国試ポイント

持続する蛋白尿・血尿の原因（糸球体病変）を確定診断するための検査として、腎生検を選べるかが問われています。

混同注意

クレアチニンクリアランスは腎機能（糸球体濾過量）を評価する検査であり、腎臓の病変の種類を確定することはできません。咽頭培養は溶連菌感染後急性糸球体腎炎を疑う場合に行います。

次に同じ論点が出たら

腎生検の結果に基づいて、具体的な病名（例：IgA腎症、微小変化型ネフローゼ症候群など）が確定され、ステロイド治療や免疫抑制剤などの適切な治療方針が検討されます。また、定期的な腎機能評価と尿検査による経過観察が必要となります。

関連知識

・紫斑病性腎炎（IgA血管炎）：先行感染、関節痛、腹痛、紫斑、腎症状を呈する。腎病変はIgA沈着を特徴とする。・ネフローゼ症候群：高度蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、浮腫を主徴とする。・慢性糸球体腎炎：血尿、蛋白尿が持続し、進行すると腎不全に至る。・腎生検の適応と禁忌：重篤な出血傾向、単腎、重症高血圧、腎周囲膿瘍など。・検査値の理解：尿検査（潜血、蛋白）、血液検査（総蛋白、アルブミン、クレアチニン、尿素窒素）。