A君（13歳、男子）。2週前から下腿の紫斑、腹痛、膝関節の疼痛が出現し、近くのクリニックを受診した。血尿および蛋白尿も認められたため、病院を紹介され受診した。既往歴および家族歴に特記すべきことはない。身体所見：体温36.7°C、血圧110/66 mmHg。意識清明。腹痛、浮腫なし。両膝関節の軽度の疼痛があるが、腫脹および発赤なし。両下腿に紫斑が散在している。検査所見：血液所見：赤血球470万/μL、白血球5,600/μL、血小板21万/μL。プロトロンビン活性〈PT活性〉105 %（基準値80〜120 %）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉32.0秒（基準対照31.2秒）。クレアチニン0.56 mg/dL、アルブミン3.7 g/dL、CRP 0.1 mg/dL。補体価（CH 50) 41 IU/mL （基準値30〜45IU/mL）、抗核抗体陰性。尿所見：蛋白3+、潜血2+、赤血球50〜99/1視野。 検査の結果、A君は2年間のステロイド治療が必要と判断された。1か月後に外来受診の予定である。看護師からA君に対して行う生活指導で適切なのはどれか。

解説

ステロイドの長期服用により、皮膚が薄くなり、血管が脆くなることで皮下出血（紫斑）が出やすくなります。これはステロイド治療の主要な副作用の一つであり、その出現を観察・記録することは、副作用の管理と医療者への情報提供のために非常に重要ですし、患者自身が早期発見することで不必要な怪我を避ける意識にも繋がります。したがって、紫斑の出現を記録するよう指導することは適切です。

選択肢ごとの解説

• 1. ステロイド治療中の水分摂取は、通常、特に制限されることはありません。むしろ浮腫の管理のためにはナトリウム制限が重要であり、過剰な水分摂取は推奨されない場合があります。積極的な摂取を指導する具体的な根拠はありません。正しくは：「水分摂取については、特に指示がなければ通常通りで問題ありません」選びやすい理由：腎臓への負担軽減をイメージさせるため、一見正しい選択肢のように見えるかもしれない。混同注意：腎臓病の患者で水分制限が必要な場合と混同しやすい。
• 2. 正解。ステロイドの副作用として、皮膚が薄くなり血管が脆弱化することで紫斑（皮下出血）が出現しやすくなります。これは重要な副作用の一つであり、その出現状況を記録することは、治療の効果や副作用の管理、医師への情報提供において適切です。正しくは：（正しいので修正不要）選びやすい理由：紫斑が直接的な危険徴候と思われにくいかもしれないが、慢性的な副作用のモニタリングとして重要。混同注意：他の急性期の副作用（感染症、血糖上昇など）の方が重要と誤解されやすい。
• 3. ステロイド治療中は、異化亢進作用により筋肉が分解されやすくなるため、むしろ良質なタンパク質を十分に摂取し、筋肉量の維持に努めることが推奨されます。タンパク質制限は通常推奨されません。正しくは：「良質な蛋白質をしっかり摂るように心がけてください」選びやすい理由：腎疾患などでタンパク質制限が必要な場合と混同しやすい。混同注意：腎機能低下がある場合の食事指導と混同する可能性がある。
• 4. ステロイドは骨粗しょう症のリスクを高めるため、骨形成を促すビタミンDの生成を助けるために適度な日光浴が推奨されることがあります。ただし、ステロイドの長期服用で皮膚が弱くなるため、過度な日光浴は避けるべきですが、「なるべく浴びない」という極端な指導は適切ではありません。むしろ、皮膚保護と骨粗鬆症予防のバランスが重要です。正しくは：「過度な日光浴は避けつつ、適度な日光を浴びることでビタミンDの生成を助けることができます。日焼け対策も忘れずに行いましょう」選びやすい理由：皮膚が弱くなるという副作用から、日光を避けるべきだと直感的に考えてしまいがち。混同注意：光線過敏症の疾患と混同する、または単に皮膚の脆弱化を過剰に解釈する。

国試ポイント

ステロイド治療中の患者への生活指導では、副作用の早期発見と対策が重要です。特に皮膚の脆弱化による紫斑は、長期服用で頻繁に見られる副作用の一つであり、患者自身によるモニタリングが求められます。

混同注意

ステロイドの副作用は多岐にわたるため、他の副作用（血糖値上昇、感染症、骨粗鬆症など）に対する指導と混同しやすい。特に食事に関する指導（タンパク質制限など）は他の疾患と混同されやすい。

次に同じ論点が出たら

紫斑を認めた際の具体的な対応（例：ぶつけないように注意する、医療機関への報告基準など）をさらに指導できるか。

関連知識

ステロイドの主な副作用：満月様顔貌、中心性肥満、高血糖、高血圧、骨粗鬆症、易感染性、消化性潰瘍、精神症状、眼圧上昇（緑内障）、白内障、皮膚の脆弱化（紫斑、ざ瘡）など。それぞれの副作用に対する予防策や生活指導を理解しておくことが重要。