在胎38週4日、骨盤位のため予定帝王切開術で出生した男児。看護師はインファントラジアントウォーマー下で児の全身を観察した。羊水混濁はなかった。身体所見：身長49.0 cm、体重2,900 g、頭囲33.0 cm、胸囲32.0 cm。直腸温37.8°C、呼吸数55/分、心拍数150/分。大泉門は平坦、骨重積なし、産瘤なし、頭血腫なし。胎脂は腋窩にあり。筋緊張は強く、四肢は屈曲位。皮膚は厚い。うぶ毛は背中の1/2にあり。耳介は硬い。精巣は両側ともに完全に下降。外表奇形はなし。検査所見：Apgar〈アプガー〉スコアは1分後9点、5分後10点。臍帯動脈血pH 7.30。 出生後2時間。児のバイタルサインを確認したところ、直腸温37.5°C、呼吸数75/分、心拍数160/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉87 %であった。心雑音はなし。鼻翼呼吸および呻吟がみられた。四肢末端にチアノーゼあり。この児の状態で考えられるのはどれか。

解説

新生児一過性多呼吸は、胎児期の肺液が速やかに吸収されず肺内に貯留するために、生後数時間で多呼吸や呻吟、チアノーゼなどの呼吸障害を呈する状態です。胸部X線で肺野の透過性亢進や肺門部の血管陰影の増強が見られ、通常は数日で改善します。この症例では生後2時間で呼吸数75/分、SpO₂87%と多呼吸と低酸素血症を認め、鼻翼呼吸と呻吟があるものの心雑音はなく、多呼吸が主体であることから新生児一過性多呼吸が最も考えられます。

選択肢ごとの解説

• 1. 胎便吸引症候群は、胎児が胎内で胎便を吸引することで発生する重篤な呼吸障害です。通常、胎便排出の既往があり、出生時に皮膚や爪が胎便で染まっていることがあります。胸部X線では、不規則な浸潤影や過膨張が見られます。本症例では胎便吸引の記載がなく、多呼吸主体であるため可能性は低いと考えられます。正しくは：胎便吸引症候群を疑うには、胎便排出の既往、羊水混濁、出生時の活力低下、胸部X線での斑状浸潤影や過膨張などの所見が必要です。選びやすい理由：新生児の呼吸障害の鑑別としてよく挙げられる疾患であり、多呼吸や呻吟といった呼吸器症状があるため、選択肢として考慮されやすいです。混同注意：呼吸窮迫症候群や新生児一過性多呼吸など、他の新生児呼吸障害。
• 2. 呼吸窮迫症候群は、肺サーファクタントの産生不全により肺の虚脱が起こる疾患で、主に在胎週数の短い未熟児に多く見られます。症状は重篤で、進行性の呼吸困難、低酸素血症を呈し、胸部X線では網状顆粒状陰影や気管支透亮像が見られます。本症例は在胎週数の情報がありませんが、新生児一過性多呼吸の経過がより典型的であるため、可能性は低いと考えられます。正しくは：呼吸窮迫症候群を疑うには、未熟児、進行性の呼吸困難、胸部X線での網状顆粒状陰影、気管支透亮像などの所見が必要です。選びやすい理由：新生児の重篤な呼吸障害として知られ、多呼吸や低酸素血症といった症状があるため、選択肢として魅力的です。しかし、本症例の経過は典型的ではありません。混同注意：新生児一過性多呼吸。RDSは未熟児に多く、症状がより重篤でX線所見も異なる。
• 3. 心室中隔欠損症は先天性心疾患の一つで、心臓の構造異常により呼吸困難やチアノーゼを呈することがあります。しかし、本症例では「心雑音はなく」と明記されており、心雑音がない状態でVSDを強く疑うことは困難です。心雑音がない呼吸障害の主な原因は肺の病態と考えられます。正しくは：心室中隔欠損症であれば、心雑音を伴うことが一般的です。心雑音がない場合はVSDの可能性は低いです。選びやすい理由：チアノーゼがあるため、心疾患を疑う思考が働く可能性があります。新生児のチアノーゼは心疾患も鑑別の一つであるため、選択肢として考慮されやすいです。混同注意：他のチアノーゼを呈する疾患全般、特に呼吸器疾患。
• 4. 正解。生後2時間の赤ちゃんが多呼吸（75/分）、低酸素血症（SpO₂87%）、鼻翼呼吸、呻吟、四肢末端のチアノーゼを呈しているにもかかわらず心雑音がなく、直腸温が正常範囲内であることから、新生児一過性多呼吸が最も考えられます。新生児一過性多呼吸は、胎児期の肺液吸収の遅延により生後数時間で呼吸窮迫症状を呈しますが、通常は重篤化せず数日で改善する予後良好な疾患です。選びやすい理由：新生児期早期の多呼吸を主徴とする呼吸障害であり、他の選択肢と比べて最も臨床像が合致するため、正答として選びやすいです。混同注意：呼吸窮迫症候群、胎便吸引症候群。

国試ポイント

新生児の呼吸障害の鑑別診断、特に新生児一過性多呼吸の臨床像と特徴を理解する。

混同注意

新生児一過性多呼吸は、呼吸窮迫症候群と混同しやすいですが、呼吸窮迫症候群は在胎週数が短い未熟児に多く、胸部X線で網状顆粒状陰影を呈し、症状がより重篤で遷延します。胎便吸引症候群は胎便排出と呼吸障害の既往が重要です。

次に同じ論点が出たら

生後早期の呼吸障害で、多呼吸、呻吟、チアノーゼがあるが、重篤感が比較的軽く、胸部X線で肺野透過性亢進や肺門部血管陰影増強が見られ、数日で改善傾向を示す場合に新生児一過性多呼吸を第一に疑います。

関連知識

新生児の呼吸障害には、新生児一過性多呼吸、呼吸窮迫症候群、胎便吸引症候群、肺炎、先天性心疾患など様々な原因があります。それぞれの特徴的な臨床像、胸部X線所見、発生要因、治療法を理解しておくことが重要です。正常な新生児の呼吸数は40〜60/分程度です。