Aさん（34歳、女性）は、気管支喘息で定期的に通院をしている。朝から喘息発作があり呼吸困難が生じたため、救急外来を受診した。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95 %、動脈血液ガス分析（room air）で動脈血酸素分圧〈PaO2〉90 Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉55 Torr、pH 7.30、HCO3-25 mEq/Lであった。Aさんの状態で考えられるのはどれか。
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出典：厚生労働省ホームページ（第110回看護師国家試験の問題および正答）。公共データ利用規約（第1.0版）に基づき利用。問題文・選択肢は公式の問題冊子のとおり掲載しています（文字の体裁を一部整えています）。解説は medimichi が作成したものです。
正解は1番
解説
動脈血液ガス分析の結果から、PaCO2が55Torrと高値であり、pHが7.30と低値であることから、換気障害による二酸化炭素の蓄積が原因で起こる呼吸性アシドーシスと判断されます。HCO3-は25mEq/Lとほぼ正常範囲内であるため、代謝性の要素は大きくないと評価できます。
選択肢ごとの解説
- 1. 正解。PaCO2が基準値（35〜45Torr）より高値の55Torrであり、pHが基準値（7.35〜7.45）より低値の7.30であるため、呼吸性アシドーシスと判断されます。これは、喘息発作による換気障害で二酸化炭素の排出が不十分になったために生じています。正しくは：この選択肢は正しい記述です。選びやすい理由：pHとPaCO2の関係を正確に理解していれば、迷うことは少ないです。混同注意：他の選択肢と混同する可能性は低いですが、補償作用の程度によっては判断が難しくなることもあります。
- 2. 呼吸性アルカローシスはPaCO2が低値（<35Torr）、pHが高値（>7.45）となる状態です。AさんのPaCO2は高値（55Torr）であり、pHは低値（7.30）であるため、この診断は当てはまりません。正しくは：呼吸性アシドーシスに修正します。選びやすい理由：発作初期には過換気で呼吸性アルカローシスを示すことがありますが、本症例ではPaCO2が高値であり、その状態ではありません。混同注意：初期の軽度な喘息発作では過換気による呼吸性アルカローシスが見られることがあり、その段階と混同する可能性があります。
- 3. 代謝性アシドーシスはHCO3-が低値（<22mEq/L）、pHが低値（<7.35）となる状態です。AさんのHCO3-は基準値内（22〜28mEq/L）の25mEq/Lであり、pHの低下は主にPaCO2の上昇によるものです。HCO3-が正常範囲であることから、主な病態は代謝性ではありません。正しくは：呼吸性アシドーシスに修正します。選びやすい理由：pHが低下しているためアシドーシスであることは確かですが、PaCO2とHCO3-のどちらが主な原因であるかを判断する必要があります。混同注意：pHが低値である点だけを見ると代謝性アシドーシスのように思えますが、HCO3-の値を確認すると代謝性の関与は小さいことがわかります。
- 4. 代謝性アルカローシスはHCO3-が高値（>28mEq/L）、pHが高値（>7.45）となる状態です。AさんのHCO3-は基準値内（25mEq/L）であり、pHも低値（7.30）であるため、この診断は当てはまりません。正しくは：呼吸性アシドーシスに修正します。選びやすい理由：pH、PaCO2、HCO3-のいずれの指標も代謝性アルカローシスを示唆していません。混同注意：全ての血液ガス分析の指標と逆の傾向を示すため、混同する可能性は低いでしょう。
国試ポイント
動脈血液ガス分析の結果から、pH、PaCO2、HCO3-の値に基づき、呼吸性アシドーシス、アルカローシス、代謝性アシドーシス、アルカローシスを判別する能力が問われています。特に、喘息発作のような呼吸器疾患における血液ガス分析の変化を理解していることが重要です。
混同注意
喘息発作の初期には過換気による呼吸性アルカローシスを呈することがありますが、本症例ではPaCO2が上昇しており、呼吸性アシドーシスの状態であることがポイントです。pHが低下しているため、代謝性アシドーシスと混同しないよう、HCO3-の値も確認することが重要です。
次に同じ論点が出たら
Aさんの状態が呼吸性アシドーシスであると判断された後、緊急での気管支拡張薬の吸入、ステロイド投与、酸素療法、場合によっては非侵襲的陽圧換気（NPPV）や挿管による人工呼吸管理の必要性など、具体的な治療方針の決定が次の判断となります。また、血液ガス分析の推移をみて、治療効果の評価を行う必要があります。
関連知識
血液ガス分析の基準値（pH 7.35-7.45、PaCO2 35-45Torr、HCO3- 22-28mEq/L）を理解していること。呼吸性アシドーシスは肺疾患による換気障害（CO2貯留）で起こり、代謝性アシドーシスはHCO3-の喪失や酸の過剰産生で起こることを把握している必要があります。また、急性期の喘息発作では、気道狭窄による換気障害が進行するとPaCO2が上昇し、呼吸性アシドーシスを呈し重症化を示すサインとなることを知っていると良いでしょう。