Aさん（82歳、女性）は、Alzheimer〈アルツハイマー〉型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準IIb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護〈認知症高齢者グループホーム〉に入所している。息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。身体所見：体温37.0°C、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82 mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8 kg。検査所見：Ht 40 %、白血球9,800/μL、尿素窒素25 mg/dL。Na 150 mEq/L、尿比重1.030。 Aさんは入院し、点滴静脈内注射が開始された。Aさんの顔色は良くなり眠っているため、介護職員は施設に戻った。看護師がAさんの様子を確認するため病室へ行くと、目が覚めたAさんは「誰かいないの」と大声を出し、興奮した様子で点滴静脈内注射のラインを外そうとしていた。看護師の対応で適切なのはどれか。2つ選べ。

解説

Aさんの状況はせん妄を示唆しています。せん妄患者への看護介入では、まず患者の安全を確保しつつ、興奮の原因となる刺激を取り除き、現実への見当識を回復させるための介入が重要です。2の「入院中であることを説明する」は、見当識障害に対する基本的なアプローチです。5の「点滴静脈内注射のラインを見えないようにする」は、視覚刺激を減らし、患者の不安や混乱を軽減する環境調整として適切です。これにより、自己抜去のリスクを減らし、患者の落ち着きを促します。

選択肢ごとの解説

• 1. 興奮状態にある患者に安易に睡眠薬を投与すると、意識レベルの低下やせん妄の悪化を招く可能性があります。興奮の原因をまず特定し、非薬物療法で対応することが優先されます。正しくは：興奮の原因をアセスメントし、必要であれば医師に相談の上、適切な薬剤を検討する。選びやすい理由：興奮を抑えるには薬が必要だと考えがちですが、せん妄による興奮の場合、薬物投与が必ずしも適切とは限りません。混同注意：患者の興奮を薬で鎮めることが常に良い選択だと誤解する可能性がある。
• 2. 正解。Aさんの行動はせん妄の兆候と考えられます。せん妄状態の患者には、現在の状況や場所、時間などを繰り返し簡潔に説明することで、現実への認識を助け、落ち着きを取り戻す手助けとなります。オリエンテーションはせん妄ケアの基本です。選びやすい理由：単なる説明で落ち着くのか疑問に思うかもしれませんが、せん妄患者には非常に有効なケアの一つです。混同注意：興奮している患者に言葉での説明が通じにくいと感じるかもしれないが、繰り返しの説明が重要。
• 3. 身体拘束は患者の安全確保や治療継続のために最終手段として検討されるべきであり、安易に行うべきではありません。せん妄患者の場合、身体拘束はかえって興奮を増強させる可能性があります。まずは声かけや環境調整などの非薬物療法で対応し、それでも危険が避けられない場合に医師の指示のもとで検討します。正しくは：まず非薬物的な方法（声かけ、環境調整など）で対応を試み、それでも困難な場合に医師と相談し、最小限かつ一時的な身体拘束を検討する。選びやすい理由：安全確保のためには拘束が必要だと直感的に考えがちですが、せん妄患者には逆効果になることが多いです。混同注意：危険な行動を止めるためには身体拘束が一番効果的だと考えるかもしれない。
• 4. 家族の付き添いは患者にとって安心材料となることがありますが、Aさんの状況がせん妄であれば、家族が常時付き添うことは現実的ではありません。また、まずは看護師自身が対応し、その上で必要に応じて家族への協力要請を検討する段階です。緊急性の高いこの状況で、まず家族に連絡し付き添いを求めるのは対応の優先順位として適切ではありません。正しくは：状況をアセスメントし、必要に応じて家族に病状や状況を説明し、今後の協力を依頼する。選びやすい理由：家族がいれば落ち着くかもしれないと期待するかもしれませんが、すぐに付き添いを求めるのは適切な初期対応ではありません。混同注意：家族の存在が常に患者を安心させると考えるかもしれない。
• 5. 正解。せん妄状態の患者は、点滴ラインのような医療器具を異物と認識したり、不安や苦痛の原因と捉えたりすることがあります。視覚的な刺激を減らすことで、不穏や興奮を軽減し、自己抜去のリスクを低減することができます。これはせん妄ケアにおける環境調整の一つとして有効です。選びやすい理由：ラインを隠すだけで本当に効果があるのか疑問に思うかもしれませんが、視覚からの刺激軽減はせん妄の悪化を防ぐ上で重要です。混同注意：単に隠すことよりも、直接的な抑制が必要だと考えるかもしれない。

国試ポイント

せん妄患者への初期対応と基本的な看護介入（見当識の再確立、環境調整、安全確保）が問われています。身体拘束や安易な薬物投与は最終手段であり、非薬物療法が優先されることを理解しているかが重要です。

混同注意

興奮している患者に対する即時的な鎮静（薬物投与や身体拘束）と、せん妄に対する本質的なケア（見当識の回復や環境調整）を混同しやすい。家族への連絡も重要だが、緊急時の初期対応としては優先順位が低い。

次に同じ論点が出たら

上記の対応でAさんの興奮が落ち着かない場合、さらなる原因のアセスメント（例えば、痛み、排泄欲求、酸素飽和度、血糖値など身体的要因の確認）を行い、医師への報告と指示を仰ぐ必要があります。

関連知識

せん妄の主な原因（感染、脱水、薬剤、環境変化など）、症状（意識レベルの変動、見当識障害、精神運動興奮/抑制、幻覚・妄想）、非薬物療法の原則（声かけ、環境調整、睡眠・覚醒リズムの調整、活動支援）、薬物療法の適用と注意点。