A君（5歳6か月、男児）は、二分脊椎のため、繰り返し使用できるカテーテルによる間欠的自己導尿を両親が実施している。現在、間欠的自己導尿は、保育所での実施を含めて1日6回行うよう医師が指示しており、自宅では両親が導尿している。A君は下肢の運動機能障害があるが、自分で車椅子からトイレに移動でき、指先の微細な動きもできる。外来受診の際に母親から「地元の小学校に入学予定です。小学生になったら自分で導尿できたほうが良いと聞きました。Aも間欠的自己導尿をやってみたい、と言っています。どのように進めたらよいか分からず、焦っています」と看護師に相談があった。 11歳になったA君は間欠的自己導尿を自分で実施している。本日の定期受診時の尿検査で、尿蛋白＋、赤血球（－）、白血球2＋、尿の混濁＋の所見がみられた。受診に付き添った父親から「最近、Aは親の言うことを聞かないし、あまり口をきいてくれません。家では自立して間欠的自己導尿を行っていますが、学校でもやっているのか心配です」と発言があった。A君の水分摂取や運動の状況は以前と変わらない。外来看護師の対応で最も適切なのはどれか。

解説

尿検査の所見（白血球2＋、尿の混濁＋）は尿路感染症を示唆しており、間欠的自己導尿が適切に行われていない可能性が高い。また、父親の発言からA君の心理的な変化と学校での導尿実施への懸念が読み取れる。11歳という年齢を考慮すると、親の言うことを聞かない、口をきかないといった行動は思春期への移行期によく見られるものであり、自立を促す意味でもA君本人から直接、学校での状況や困りごとを聴取することが最も適切である。これにより、A君の具体的な状況と心理状態を把握し、個別性のある支援へと繋げることができる。

選択肢ごとの解説

• 1. A君は間欠的自己導尿を自分で実施していることから、導尿の必要性については既に理解している可能性が高いです。現在の問題は、その実施状況や心理的な側面にあると考えられ、改めて必要性を説明することは、A君の心境に寄り添った対応とは言えません。正しくは：導尿の必要性について、現在の理解度を確認し、不安や疑問があればそれに応じて情報提供を行う。選びやすい理由：A君が導尿を怠っている可能性を考慮すると、必要性を再認識させることで行動変容を促せると考えるかもしれない。混同注意：導尿手技の継続が重要であるため、その意義を再確認させることは一見適切に思えるが、A君の行動変容の背景にある心理的な要因を見逃す恐れがある。
• 2. 正解。尿検査の結果と父親の発言から、A君が学校で導尿を適切に実施できていない可能性が示唆されます。A君自身と直接話し合うことで、学校での導尿に関する具体的な困りごとや心理的な負担を把握し、それに対するサポートを検討することが、最も個別性を重視した適切な対応となります。正しくは：A君の心情に配慮し、安心して話せるような環境で、導尿の実施状況や困りごとについて具体的に聴取する。選びやすい理由：父親からの情報だけでは状況が不確かであるため、本人からの直接的な情報収集が最も重要。混同注意：父親の発言はあくまで推測であり、本人の意思を尊重し、直接話すことが問題解決の第一歩となる。
• 3. A君は11歳であり、自分で自己導尿を実施していることから、自立を促す段階にあります。親が学校で導尿を行うことは、A君の自立を妨げ、心理的な負担を増加させる可能性があります。まずはA君本人の状況を確認し、自立を支援する方向で解決策を探るべきです。正しくは：A君の自立を尊重しつつ、学校での支援体制や、A君が抱える問題に対する具体的な解決策をA君と共に検討する。選びやすい理由：父親が不安を感じているため、介入することで一時的な安心感を与えることができると考えるかもしれない。混同注意：感染予防や導尿の確実な実施を目的とするなら、親が介入することは有効に思えるが、A君の年齢や自立度を考慮すると不適切。
• 4. A君は自分で間欠的自己導尿を実施していることから、手順については理解していると考えられます。シールを貼るなどのインセンティブは、手技の習得段階では有効ですが、既に実施しているA君に対し、現在の問題（学校での実施状況や心理面）の解決には直接繋がりません。むしろ、形式的な対応と捉えられ、A君の不満を増大させる可能性もあります。正しくは：A君が直面している具体的な問題（例：学校でのプライバシー、時間の制約、友人関係など）を特定し、それに対する実用的な解決策や心理的サポートを提供する。選びやすい理由：行動療法的なアプローチとして、達成感を促すことで導尿の継続を支援できると考えるかもしれない。混同注意：自己管理を促すためのツールとして有効に思えるが、A君の年齢や状況を考慮すると、問題の本質にアプローチできていない。

国試ポイント

小児の自己導尿における課題解決能力、思春期の発達段階に応じた看護師のコミュニケーション能力、尿路感染症の兆候を把握する臨床推論能力が問われている。特に、患児本人の意見を尊重し、自立支援に繋がるアプローチを選択することが重要である。

混同注意

選択肢1のように導尿の必要性を説明することは、一見重要に思えるが、既にA君が自己導尿を実施していることを考えると、問題の核心ではない。選択肢3は、A君の自立を阻害する可能性があり、選択肢4は、問題の根本原因に対する解決策としては不十分である。

次に同じ論点が出たら

A君との話し合いの結果に基づき、学校での具体的な支援体制の構築、心理カウンセリングの検討、または導尿手技の再指導など、次の看護介入を決定する。

関連知識

間欠的自己導尿を行う小児への支援、思春期の発達段階と心理的特徴、尿路感染症の症状と原因、患児中心のケア、自己管理能力の育成。