Aさん（64歳、女性、主婦）は、50歳で高血圧症と診断され、降圧薬を服用している。栄養指導を受け、食事療法も実施している。趣味はサイクリングと海外旅行である。数か月前からサイクリング中に息苦しさやめまいを感じるようになったため、かかりつけ医から紹介された病院を受診した。外来受診時のバイタルサインは、体温36.8°C、呼吸数24/分、脈拍40/分、血圧96/52 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98 %(room air）。 Aさんは完全房室ブロックが疑われた。Aさんに行われる検査で優先されるのはどれか。

解説

完全房室ブロックは心臓の電気伝導系の異常であり、心房と心室間の電気信号の伝達が完全に途絶える状態を指します。この状態を診断するためには、心臓の電気的活動を直接記録する12誘導心電図検査が最も基本的で優先されます。心電図では、P波とQRS波の関連性を評価し、心房興奮と心室興奮が独立して活動していることを確認します。

選択肢ごとの解説

• 1. 心臓超音波検査は心臓の構造や機能を評価しますが、房室ブロックの診断においては、電気的活動を直接観察する心電図検査が優先されます。心機能低下や弁膜症の有無を確認するには有用ですが、房室ブロックの確認には直接的ではありません。正しくは：完全房室ブロックの診断において、心臓超音波検査は二次的な情報収集に用いられることがあります。選びやすい理由：心臓の状態を詳しく見る検査として魅力的に見えるかもしれませんが、リズム異常の診断には別の検査がより直接的です。混同注意：心臓の形態異常を疑う場合や、房室ブロックの原因として構造的な問題があるかを調べる場合には重要ですが、初期診断の優先度は低いです。
• 2. 正解。完全房室ブロックは心臓の電気伝導系の異常であり、心房と心室の電気的興奮が完全に分離している状態です。12誘導心電図検査は、この心臓の電気的活動を記録し、P波とQRS波の関連性を評価することで、房室ブロックの有無や重症度を診断する最も基本的かつ優先される検査です。選びやすい理由：他の検査も心臓に関連するため、どれが最も直接的かを判断する必要があります。混同注意：症状が軽度の場合でも、心電図は診断に不可欠です。症状の有無に関わらず、疑いがあればまず心電図が実施されます。
• 3. 心臓カテーテル検査は、心臓の構造的異常、冠動脈疾患の診断、または電気生理学的検査（EPS）の一部として伝導系を詳しく調べる際に用いられます。侵襲的な検査であるため、完全房室ブロックの初期診断において優先されることはありません。心電図でブロックが確認され、さらに詳細な評価や治療方針決定が必要な場合に行われます。正しくは：心臓カテーテル検査は、完全房室ブロックの初期診断ではなく、その原因特定や治療法検討のために実施されることがあります。選びやすい理由：より専門的な検査であるため、より精密な診断ができるように思えるかもしれませんが、侵襲性が高いため、最初に選ばれることはありません。混同注意：電気生理学的検査（EPS）はカテーテルを用いることがありますが、これは心電図で異常が確認された後の専門的な検査です。
• 4. 運動負荷心電図検査は、運動中の心臓の電気的活動を評価し、主に虚血性心疾患の診断に用いられます。完全房室ブロックの患者は、運動により症状が悪化する可能性があり、また安静時心電図で診断可能なため、初期の診断目的で運動負荷心電図が優先されることはありません。完全房室ブロック自体が運動負荷の禁忌となる場合もあります。正しくは：運動負荷心電図検査は、完全房室ブロックの診断には不適切であり、安静時の12誘導心電図が優先されます。選びやすい理由：心臓の機能を見る検査として選択肢に挙がるかもしれませんが、房室ブロックのように伝導系の異常を直接評価するものではありません。混同注意：伝導異常が運動によって改善するか悪化するかを評価する目的で特殊な状況下で用いられることはありますが、初期診断ではありません。

国試ポイント

心臓の疾患に対する検査の優先順位と、各検査の目的を理解しているかが問われています。特に、不整脈の診断における心電図の重要性は基本中の基本です。

混同注意

心臓超音波検査や心臓カテーテル検査も心臓関連の重要な検査ですが、これらは完全房室ブロックの初期診断よりも、心機能評価、原因検索、あるいは治療法選択の際に考慮されることが多いです。運動負荷心電図は虚血性心疾患の診断に有用ですが、完全房室ブロックには適していません。

次に同じ論点が出たら

12誘導心電図で完全房室ブロックが診断された場合、次の段階として、患者の症状、基礎疾患、心機能などを評価し、恒久的ペースメーカー植え込み術などの治療の必要性を検討します。心エコーで心機能や構造異常の有無を確認することも重要になります。

関連知識

房室ブロックにはⅠ度、Ⅱ度（Mobitz I型、Mobitz II型）、Ⅲ度（完全房室ブロック）があり、それぞれ心電図上の特徴が異なります。特にⅢ度房室ブロックは心室からの補充収縮に頼るため、徐脈となり意識消失発作（Adams-Stokes発作）などの重篤な症状を引き起こすことがあります。