Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。手術中の輸液量2,700 mL、輸血量400 mL、出血量280 mL、尿量200 mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。身体所見：体温37.1°C、脈拍63/分、血圧126/62 mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。検査所見：吸入酸素濃度40 %、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95 Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36 Torr、中心静脈圧12 cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45 %、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。 術後2日、Aさんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。看護師がAさんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。

解説

術後の離床を検討する際には、患者の全身状態、特に循環動態と呼吸状態の安定性が重要です。新たな不整脈（心房細動）の発生は、循環動態の不安定化や塞栓症リスクを増大させ、離床を危険にします。また、時間尿量0.5 mL/kg/時が3時間持続している場合は、乏尿状態であり、循環血液量の不足や腎血流低下を示唆し、循環動態が不安定であると判断されます。これらの状態での離床は患者に不利益をもたらす可能性が高いため、離床中止の適切な判断指標となります。

選択肢ごとの解説

• 1. ドレーンの留置自体は、離床を中止する絶対的な理由とはなりません。ドレーンの種類や留置部位、排液量などによっては、工夫次第で離床が可能な場合があります。正しくは：ドレーンが留置されているが、医師の指示や状態によって離床を中止するほどの危険がない。選びやすい理由：ドレーンがあることで転倒リスクや抜去リスクを考えてしまう。混同注意：ドレーンがあれば必ず安静が必要と誤解しがち。
• 2. 安静時の呼吸数20/分は、成人において正常範囲内（12～20回/分）であり、離床を中止する直接的な指標とはなりません。通常、呼吸数が24回/分を超える場合や、努力性呼吸を伴う場合に注意が必要です。正しくは：安静時の呼吸数が正常範囲内である。選びやすい理由：呼吸数が多いと感じるかもしれないが、成人では正常範囲。混同注意：呼吸数の異常値と正常値の境界線が曖昧になっている可能性。
• 3. 安静時の心拍数100/分は、成人の正常範囲（60～100拍/分）の上限に近いですが、単独で離床を中止する絶対的な指標ではありません。ただし、基礎疾患や他の症状と合わせて判断する必要があります。正しくは：安静時の心拍数が正常範囲内である。選びやすい理由：頻脈気味と捉えて安静を促したくなる。混同注意：心拍数の異常値と正常値の境界線が曖昧になっている可能性。
• 4. 正解。術後に新たな不整脈（特に心房細動）が発生している場合、循環動態が不安定になるリスクがあり、脳梗塞などの合併症を引き起こす可能性もあります。このような状態での離床は危険を伴うため、中止する重要な指標となります。正しくは：新たに発生した不整脈は、循環動態の不安定さや合併症リスクを示唆し、離床を中止する根拠となる。選びやすい理由：不整脈の種類によっては軽度と誤解するかもしれない。混同注意：不整脈の種類と重症度の関連性が不明確な場合。
• 5. 正解。時間尿量0.5 mL/kg/時は、成人の基準値である1.0 mL/kg/時を下回っており、乏尿の傾向を示します。これが3時間持続しているということは、腎血流の低下や循環血液量の不足など、循環動態の不安定さを示唆している可能性があります。この状態での離床は、血圧低下やショックなどのリスクを高めるため、中止する重要な指標となります。正しくは：低尿量は循環動態の不安定さや脱水を示唆し、離床を中止する根拠となる。選びやすい理由：具体的な数値での判断に迷うことがある。混同注意：乏尿の基準値や、それが循環動態に与える影響が不明確な場合。

国試ポイント

術後の離床判断における全身状態のアセスメント能力が問われています。特に、循環動態の安定性を示す指標（心電図、尿量）の異常を正確に捉えることが重要です。

混同注意

各選択肢が示す数値や状態が、正常範囲内か異常値か、また離床中止の直接的な根拠となるかどうかの判断が難しい場合があります。特に呼吸数や心拍数は正常範囲に収まる値であり、誤って選択しないよう注意が必要です。

次に同じ論点が出たら

離床中止と判断した後、その原因究明と対応、医師への報告、患者・家族への説明を行う必要があります。不整脈や乏尿の原因を特定し、治療介入を行うとともに、循環動態が安定した段階で再度離床を検討します。

関連知識

術後合併症（不整脈、乏尿、深部静脈血栓症など）、離床の目的と効果、離床中止基準、バイタルサインの正常値と異常時の対応、循環器系・泌尿器系のフィジカルアセスメント。