Aさん（88歳、男性）は、10年前に脳梗塞を発症し左半身麻痺の後遺症がある。杖歩行はでき、要介護2で介護保険サービスを利用中である。Aさんが最近食欲がなく、水分もあまり摂らず、いつもと様子が違うことを心配した妻がAさんに付き添って受診した。身体所見：呼びかけに対して返答はあるが反応はやや遅い。麻痺の症状に変化はない。バイタルサインは、体温37.5°C、呼吸数20/分、脈拍100/分、血圧140/60mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98 %(room air）。検査所見：赤血球410万/μL、白血球6,800/μL、Ht 50 %、総蛋白6.5 g/dL、尿素窒素25 mg/dL、Na 150 mEq/L、K 3.8 mEq/L、血糖値110 mg/dL、CRP 0.01mg/dL。胸部エックス線写真に異常なし。 Aさんは入院となり、点滴静脈内注射が開始された。入院当日の夜間、Aさんは「ここはどこか、家に帰る」などと言い、点滴ラインを触ったり杖を使わずにトイレに1人で行こうとしたりして落ち着かず、ほとんど眠っていなかったと夜勤の看護師から日勤の看護師に申し送りがあった。日勤でAさんを受け持つ看護師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

解説

Aさんはせん妄状態にあると考えられます。せん妄のケアでは、患者の見当識を保ち、安心できる環境を提供することが重要です。1. 時計を置くことで時間認識を促し、見当識の改善を図ります。4. 点滴ルートは、せん妄患者にとって混乱や不安の原因となりやすく、自己抜去のリスクも伴います。視界から外すことで、その刺激を減らし、落ち着きを促します。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。せん妄症状が見られる患者に対して、見当識を保つための環境調整は非常に重要です。時計を配置することで、時間感覚を認識させ、現状への理解を促し、不安の軽減につながります。選びやすい理由：一見簡単な対応に見えるが、せん妄ケアの基本であり効果的。混同注意：具体的な介入ではないため、効果が限定的と感じるかもしれない。
• 2. Aさんの発言はせん妄症状の一部である可能性が高く、状況を正確に把握する前に退院について相談するのは適切ではありません。まずせん妄の原因を評価し、症状の緩和に努めるべきです。正しくは：まずせん妄の原因をアセスメントし、症状に応じたケアを行う。必要であれば、主治医にはせん妄状態であること、およびその原因と治療について相談する。選びやすい理由：「家に帰る」という発言から、退院希望と捉えてしまうかもしれない。混同注意：患者の訴えを尊重する視点から、退院を検討するべきだと誤解する可能性がある。
• 3. せん妄のある患者をスタッフステーションに長時間置くことは、他の患者やスタッフにとって不必要な刺激となり、Aさん自身の不安を増強させる可能性があります。また、活動の制限となりADL低下につながる恐れもあります。正しくは：日中は活動を促し、落ち着いた環境で過ごせるように配慮する。必要であれば、スタッフステーションから目を離さず見守れる位置に移動してもらうなどの検討はあり得るが、原則ではない。選びやすい理由：見守りを強化する目的で選択しがちだが、環境変化がせん妄を悪化させることもある。混同注意：安全確保のための対応として捉えがちだが、刺激や制約が逆効果になる可能性がある。
• 4. 正解。点滴ルートやその周辺機器は、せん妄状態にある患者にとって不安や混乱の原因となりやすく、自己抜去のリスクも高まります。視覚的に認識させないことで、刺激を減らし、混乱を抑制する効果が期待できます。選びやすい理由：点滴ルートを触る行動を予防するための直接的な介入として有効。混同注意：完全に隠すのが難しい状況を想像し、効果に疑問を持つかもしれない。
• 5. 日中にカーテンを閉めることは、昼夜の区別を曖昧にし、かえってせん妄を悪化させる可能性があります。日中は自然光を取り入れ、時間帯の認識を促すことが重要です。正しくは：日中はカーテンを開け、自然光を取り入れることで昼夜のメリハリをつけ、見当識の維持を促す。選びやすい理由：刺激を減らす目的で選択しがちだが、逆効果。混同注意：外部からの刺激を遮断することで落ち着かせると考えるかもしれないが、昼夜逆転につながりやすい。

国試ポイント

せん妄状態の患者に対する看護師の適切な対応が問われています。特に、見当識の維持、環境調整、身体拘束の回避、不必要な刺激の除去といった基本的なケア原則を理解しているかが重要です。

混同注意

せん妄状態にある患者の言動をそのまま受け止めてしまうと、誤った対応を選択しやすくなります。また、安全確保を優先しすぎると、かえってせん妄を悪化させるような介入を選んでしまう可能性があります。

次に同じ論点が出たら

この後の対応として、せん妄の原因を探るためのアセスメント（身体的状況、内服薬、既往歴など）をさらに深め、主治医に報告し、具体的な治療方針を検討していく必要があります。

関連知識

せん妄の主な原因（脱水、薬剤、感染、環境変化など）、症状（意識障害、見当識障害、幻覚、錯覚など）、および非薬物療法（環境調整、コミュニケーション）と薬物療法。