Aさん（52歳、女性）。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉I-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0 mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8°C、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95 %であった。 手術後14日、頭部CTで右大脳半球に小範囲の脳梗塞が認められた。Aさんは、左上肢の挙上はできるが維持が困難であり、左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難である。意識は清明であるが、Aさんは左片麻痺があるため動こうとしない。Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。

解説

脳梗塞による片麻痺がある患者に対しては、残存機能と障害の程度を把握し、自立可能なADLを明確にすることが、今後のリハビリテーション計画や看護ケアの基盤となるため、ADLの自立度をアセスメントすることが最も適切である。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。脳梗塞による片麻痺があるため、患者の残存機能と障害の程度を把握し、自立可能なADLを評価することが、今後のリハビリテーション計画や看護ケアの基盤となるため、最も適切である。選びやすい理由：患者の現状を把握することは看護の基本であるため、第一に行うべきことだと直感的に理解しやすい。混同注意：具体的な介入方法（筋力増強運動や移乗方法など）とアセスメントの優先順位を混同しやすい。アセスメントがなければ適切な介入はできない。
• 2. Aさんは左片麻痺があり、左下肢の挙上も困難な状態である。手術後14日という急性期であり、この段階で杖を用いた歩行訓練を勧めるのは時期尚早であり、転倒のリスクが高い。まずは坐位や立位の安定を図る必要がある。正しくは：まずはベッド上での離床や坐位保持、起立練習など、段階的なリハビリテーションを進める。選びやすい理由：回復期には歩行訓練が重要であるため、リハビリテーションの一環として適切に見える。混同注意：急性期と回復期のリハビリテーションの段階を混同しやすい。患者の現在の身体能力とリハビリテーションの進め方を混同しやすい。
• 3. 左上肢の挙上はできるものの維持が困難な状態であり、筋力増強運動自体は重要であるが、術後14日の急性期においては、まずは関節可動域の維持や廃用症候群の予防が優先される。筋力増強運動は、アセスメントに基づき段階的に導入されるべきである。また、維持が困難であるという状況から、自主的な筋力増強運動の指導だけでは不十分な場合もある。正しくは：まずは左上肢の関節可動域訓練や、残存機能を利用した日常生活動作練習を指導する。筋力増強運動は理学療法士と連携し、時期を見て導入する。選びやすい理由：麻痺がある部位の筋力低下改善はリハビリテーションの目標であるため、直接的な介入として適切に思える。混同注意：リハビリテーションの最終目標と、急性期における初期介入の優先順位を混同しやすい。個別のアセスメントなしに画一的な運動指導を行うことを混同しやすい。
• 4. Aさんは左片麻痺があるが、左上肢の挙上はできると記載されており、全く動けないわけではない。また、「動こうとしない」とあるのは意欲の問題である可能性もある。全介助は患者の残存機能を阻害し、自立を妨げる可能性があるため、アセスメントに基づき部分介助や見守りなどの選択肢を検討すべきである。全介助は必要最低限に留めるべきである。正しくは：左片麻痺の程度をアセスメントし、残存機能を利用した部分介助や、声かけによる促しを行いながら移乗を促す。選びやすい理由：左片麻痺があり、動こうとしないという記述から、安全を考慮して全介助が最も安全な方法だと誤解しやすい。混同注意：安全確保と残存機能の活用を混同しやすい。患者の意欲低下による「動こうとしない」状態と、身体能力による「動けない」状態を混同しやすい。

国試ポイント

脳血管障害後の患者に対する看護計画立案の基礎となるADLアセスメントの重要性。

混同注意

麻痺の程度とADLの自立度を混同しがちであるが、麻痺があっても部分的に自立可能なADLは多く存在する。また、全介助と完全自立の間には多くの段階があることを理解する。

次に同じ論点が出たら

脳卒中後の患者に対する看護で最も適切な対応を問われた場合、まず患者の現在の状態（意識レベル、麻痺の程度、意欲）を正確に把握し、その上で個別性のある看護介入の基礎となるアセスメント（特にADLの自立度）に着目して判断する。

関連知識

脳梗塞後のリハビリテーションでは、早期からの介入が重要であり、ADLアセスメントはBarthel IndexやFIM（機能的自立度評価表）などを用いて多角的に評価する。患者の意欲低下を防ぎ、残存機能の維持・向上を目指す。