午前10時、A県内で大規模災害が発生した。A県内の救命救急センターに、家屋等の倒壊現場から救助された傷病者の受け入れ要請があり病院に搬送された。直ちにトリアージが行われた。搬送されてきたBさん（45歳、男性）には頻呼吸が認められ、胸部と背部の痛みを訴え、吸気時に胸郭が陥没し、呼気時には膨隆している。 発災6時間、Cさん（60歳、男性）は、職場のがれきの下から救助され、搬送されてきた。Cさんの意識は清明、バイタルサインは、体温35.8°C、脈拍110/分、不整、血圧90/68 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95 %(room air）である。がれきに挟まれていた両下肢は、皮膚の創傷、腫脹および皮下出血が認められた。両下肢の感覚は鈍く、麻痺がみられる。足背動脈は触知できる。尿の色は赤褐色である。血液検査の結果、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニンキナーゼ〈CK〉3万IU/L、血糖値110 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 8.2 mEq/Lであった。圧挫症候群〈クラッシュ症候群〉が疑われ、救出後から輸液療法が開始されている。このときの看護師の対応で優先度が高いのはどれか。

解説

Cさんは瓦礫に挟まれていた圧挫症候群が疑われ、血液検査でカリウム（K）値が8.2mEq/Lと著しい高カリウム血症を示しています。高カリウム血症は心臓に直接影響を与え、心室細動などの致死性不整脈を引き起こすリスクが非常に高いため、緊急の対応が必要です。除細動器の準備は、万が一の致死性不整脈発生時に速やかに救命処置を行うために最も優先される対応となります。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。患者の血液検査データでK（カリウム）値が8.2mEq/Lと著しい高カリウム血症を示しています。高カリウム血症は致死性不整脈（心室細動など）を引き起こす可能性があり、心停止に至る危険性が非常に高いため、緊急の対応が必要です。除細動器の準備は、万一の致死性不整脈に備え、迅速な対応を可能にするために最優先されます。選びやすい理由：他の選択肢も重要に見えるかもしれませんが、生命に直結する不整脈のリスクを考えると、除細動器の準備が最も緊急性が高いです。混同注意：高カリウム血症による不整脈のリスクを認識していない場合、他の緊急性の低いケアを選択してしまう可能性があります。
• 2. 既往歴の聴取は重要な情報収集ですが、患者の生命に直結する緊急性の高い状態（高カリウム血症による致死性不整脈のリスク）が存在するため、この時点では除細動器の準備よりも優先度は低いです。安定してから聴取すべき情報です。正しくは：患者の生命維持に関わる緊急処置を優先し、既往歴の聴取は状態安定後に行う。選びやすい理由：適切な治療方針を立てる上で既往歴は役立つため、重要だと感じるかもしれません。混同注意：情報収集の重要性を過大評価し、緊急処置の優先度を見誤る可能性があります。
• 3. 体温35.8℃は軽度の低体温であり、全身の保温は必要ですが、致死性不整脈の切迫したリスク（高カリウム血症）と比較すると優先度は低いです。高カリウム血症による心停止のリスクが最も差し迫った問題です。正しくは：低体温への対応は重要だが、生命に直結する致死性不整脈のリスク管理を最優先する。選びやすい理由：体温が正常範囲より低いことで、すぐに体を温めるべきだと感じるかもしれません。混同注意：軽度の低体温が心血管系に与える影響と、重度の高カリウム血症が心臓に与える影響の緊急性の違いを混同する可能性があります。
• 4. 両下肢の創傷の洗浄は感染予防の観点から必要ですが、高カリウム血症による致死性不整脈のリスクと比較すると優先度は低いです。生命維持に関わる緊急対応が優先されます。正しくは：創傷ケアも重要だが、まずは生命の危機に直面する高カリウム血症による不整脈への対応を最優先する。選びやすい理由：目に見える外傷への処置は、直感的に重要だと感じるかもしれません。混同注意：外見上の損傷への対応と、体内の電解質異常による致死的なリスクの緊急性を区別できない可能性があります。

国試ポイント

圧挫症候群における高カリウム血症の重篤性を理解し、その合併症である致死性不整脈に対する緊急対応の優先順位を判断できるか。バイタルサインや血液検査データから患者の状態を的確にアセスメントし、生命の危機に直結する問題点を見つけ出す能力が問われています。

混同注意

既往歴の聴取、全身の保温、創傷の洗浄なども看護師として重要な業務ですが、生命の危機が差し迫っている状況では、致死性不整脈への備えが最も優先されます。患者の状況を全体的に把握し、最も緊急性の高い問題から対処する思考力が求められます。

次に同じ論点が出たら

除細動器の準備と並行して、高カリウム血症に対する緊急治療（インスリン・ブドウ糖療法、Ca製剤投与、カリウム排泄促進など）の準備や、医師への報告、心電図モニタリングの強化、輸液内容の確認などが続きます。

関連知識

圧挫症候群では、圧迫解除後に筋肉組織が壊死し、細胞内のカリウムが大量に血液中に放出されることで高カリウム血症をきたします。高カリウム血症は心電図上、T波の尖鋭化、QRS幅の延長、P波の消失、最終的には心室細動や心静止に至る可能性があります。そのため、心電図モニタリングも重要な対応の一つです。