Aさん（26歳、女性）は高校生のころからリストカットを繰り返し、ボーダーラインパーソナリティ症〈境界性パーソナリティ障害〉の診断を受けている。最近仕事が忙しくなったパートナーに「今すぐ返事が欲しい。私を見捨てるのか」とメールを送り続け、帰宅したパートナーが、手首から血を流しているAさんを見つけた。パートナーに付き添われて総合病院の救急外来を受診したAさんは、意識清明で神経損傷はなく、手首の処置をした看護師に「消えてしまいたい。生きている意味がない」と話した。 Aさんは興奮が続いたため、精神科医の診察を受け、入院となった。入院後は担当のB看護師に何度も声をかけていた。入院3日の深夜、B看護師に「パートナーが電話に出ないので、私の代わりに電話してほしい」と依頼があった。B看護師がすぐに対応できないことを伝えると「Bさんを私の担当から外してほしい」と複数の看護師に訴えた。B看護師は「私が忙しかったから、Aさんを怒らせてしまった」と話している。看護チームの対応として適切なのはどれか。2つ選べ。

解説

Aさんの看護では、B看護師の自己責務感への介入とチームとしてのAさんへの統一した関わりが重要です。B看護師の感情を共有することで、他の看護師が共感し、負担を軽減できます。また、Aさんに特定の時間で話を聞くことで、安心感を与え、過剰な要求行動をコントロールするきっかけになります。これは境界設定を明確にし、患者の行動を理解し対応する上で非常に有効です。

選択肢ごとの解説

• 1. B看護師の負担軽減にはつながりますが、本質的な問題解決にはなりません。Aさんとの関係性や、B看護師の自己責務感への対処には直接的に働きかけず、またAさんが要求行動を繰り返す可能性を放置します。正しくは：B看護師が抱える感情やAさんへの対応に関する課題をチームで共有し、具体的な介入策を検討する。選びやすい理由：看護師の負担軽減策として短絡的に考えやすいですが、根本的な解決策にはなりません。混同注意：看護師の過労対策と、患者の精神状態への介入を混同しています。
• 2. Aさんの要望に応じて安易に担当看護師を変更することは、Aさんの要求行動を強化する可能性があります。また、担当看護師が安易に交代することで、患者と看護師の信頼関係構築が困難になります。正しくは：担当看護師の変更の前に、まずはB看護師がAさんとの関係性について振り返り、チームで課題を共有し、チームで統一した対応を検討する。選びやすい理由：患者の不満を解消するために、その場の要求に応えることが適切だと誤解しやすい。混同注意：患者の権利擁護と、患者の不適切な要求への対応を混同しています。
• 3. パートナーに連絡することは、Aさんのプライバシー侵害にあたる可能性があります。また、Aさんからの依頼であっても、看護師が私的な電話を代行することは、治療的な境界を曖昧にし、患者の自立を阻害する可能性があります。正しくは：Aさんに対し、自身でパートナーに連絡を取るよう促し、必要であればその方法やタイミングについて相談に乗る。選びやすい理由：Aさんの不安軽減のために、要求に応えることが親切だと考えやすい。混同注意：患者の不安軽減と、看護師が果たすべき治療的役割の境界線を混同しています。
• 4. 正解。カンファレンスを開き、チーム内の看護師の感情を共有することは、B看護師が抱える自己責務感を軽減し、チーム全体でAさんへの理解を深め、統一した対応方針を検討するために不可欠です。これにより、B看護師のバーンアウト予防にもつながります。
• 5. 正解。日中の特定の時間を設けてAさんの話を聞くことを伝えるのは、Aさんの要求行動に対して明確な境界線を設定し、安心感を与えつつ、過剰な要求をコントロールする上で非常に有効です。これにより、Aさんは自分の話を聞いてもらえる時間があるという見通しを持ち、不必要な要求が減少する可能性があります。

国試ポイント

精神科看護におけるチーム医療の重要性、患者の行動に対する看護師の感情反応への対処、および治療的関係の構築と維持。

混同注意

患者の不満解消と、治療的関係における適切な境界設定を混同しやすい。患者の要求に安易に応えることが治療的関係を損なう場合がある。

次に同じ論点が出たら

患者の行動の背景にある精神病理を理解し、看護師側の感情反応と患者への関わり方についてチームで検討しているか、また患者の行動変容を促すための具体的な関わりを検討しているかを確認する。

関連知識

精神科における患者の要求行動への対応、リエゾン精神看護、バーンアウト予防のためのチームサポート、精神科入院患者の権利擁護。