Aさん（53歳、女性）は休日に公園を散歩中、階段から落ちて頭部を強打し、意識を消失した状態で病院に救急搬送された。病院到着時のAさんは開眼せず、声は発しているが理解不能である。痛み刺激には逃れようとする動作がみられる。 Aさんは右側の急性硬膜外血腫と診断され、緊急開頭手術を受けることになった。術前のバイタルサインは、体温37.2 ℃、呼吸数14/分、脈拍74/分、整。血圧は、搬送時の134/84 mmHgから174/66 mmHgに上昇し、痛み刺激に対する反応が消失している。このときのAさんの瞳孔の状態はどれか。

解説

【公式の取扱い】この問題は1つを選ぶ形式ですが、公式の正答表では1・3のいずれも正解とされています。 Aさんは右側の急性硬膜外血腫であり、血腫が増大することで脳圧が亢進し、テント切痕ヘルニアが生じている可能性が高い。テント切痕ヘルニアが進行すると、同側の動眼神経が圧迫され、散瞳（瞳孔の拡大）や対光反射の消失が起こる。その後、脳幹が圧迫されると意識レベルが低下し、対側の片麻痺や除脳硬直が出現する。本症例では、痛み刺激に対する反応の消失、血圧上昇（134/84mmHg→174/66mmHg）、脈拍低下（脈拍74/分）というCushing現象も認められており、脳圧亢進が進行していることを示唆している。したがって、右眼の散瞳が見られる選択肢1と3が正しい。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。急性硬膜外血腫による脳圧亢進により、同側の動眼神経が圧迫され、右眼が散瞳している。左眼は正常な瞳孔径を保っている。クッシング現象も認められ、脳圧亢進の進行を示唆している。選びやすい理由：右側の病変による同側散瞳が典型的であるため。混同注意：脳ヘルニアの種類とそれによる瞳孔変化。
• 2. 両眼ともに縮瞳している。これは、脳幹レベルの病変（例えば橋出血）や薬剤の影響でみられることがあり、急性硬膜外血腫による脳圧亢進が進行した場合の所見とは異なる。正しくは：右眼が散瞳し、左眼は正常瞳孔径であるべき。選びやすい理由：脳圧亢進によって何らかの瞳孔異常が生じるという認識から、瞳孔径が変化していること自体を異常と捉えやすい。混同注意：橋出血などによる縮瞳。
• 3. 正解。急性硬膜外血腫による脳圧亢進により、同側の動眼神経が圧迫され、右眼が散瞳している。左眼は正常な瞳孔径を保っている。クッシング現象も認められ、脳圧亢進の進行を示唆している。選びやすい理由：右側の病変による同側散瞳が典型的であるため。選択肢1と同様に正しい。混同注意：選択肢1と同じ理由で、脳ヘルニアの種類とそれによる瞳孔変化。
• 4. 左眼が散瞳しており、病変側（右側）と反対側の散瞳となっている。急性硬膜外血腫によるテント切痕ヘルニアでは、通常、病変と同側の動眼神経が圧迫され散瞳が生じるため、これは典型的な所見と異なる。正しくは：右眼が散瞳し、左眼は正常瞳孔径であるべき。選びやすい理由：瞳孔異常が生じているという点では正しいが、左右の区別が間違っている。混同注意：病変と同側か対側かの区別。動眼神経麻痺による散瞳の左右。

国試ポイント

脳圧亢進による瞳孔の変化（特にテント切痕ヘルニアによる動眼神経麻痺と散瞳）を理解しているか。

混同注意

脳圧亢進時の瞳孔変化として、初期には縮瞳（橋出血など）、後期には散瞳（動眼神経麻痺）と多様な変化があるため、原因となる部位や病態を正確に理解しておく必要がある。急性硬膜外血腫では、早期から同側の動眼神経麻痺による散瞳が見られるのが特徴である。

次に同じ論点が出たら

同様の問題が出た場合、病変部位（右側）、脳圧亢進を示唆する所見（血圧上昇、痛み刺激への反応消失）、そしてそれが引き起こす神経学的徴候（同側散瞳）に注目して判断する。

関連知識

クッシング現象（Cushing現象）：脳圧亢進時に、血圧上昇、徐脈、呼吸不規則化を呈する。これは脳血流を維持しようとする生体反応である。脳ヘルニアの種類と症状（テント切痕ヘルニア、大孔ヘルニアなど）。