Aさん（53歳、男性、会社員）は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8°C、脈拍68/分、血圧134/82 mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2 g/dL、AST〈GOT〉69 IU/L、ALT〈GPT〉72 IU/L、総ビリルビン14.6 mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45 IU/L、Fe 27μg/dL、尿素窒素16.5 mg/dL、クレアチニン0.78 mg/dL、白血球9,200/μL、Hb 11.2 g/dL、血小板23万/μL、CRP 2.8 mg/dLであった。 細胞診の結果、クラスVで膵頭部癌と診断された。上部消化管内視鏡検査で十二指腸に出血を伴う膵癌の浸潤を認め、胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術が行われた。術後、中心静脈栄養法〈IVH〉を行ったがインスリンの投与は必要ないと判断された。経過は良好であり、食事が開始された。このときのAさんに対する説明で適切なのはどれか。

解説

膵頭十二指腸切除術（胃切除を伴う）後は、胃の貯留機能の喪失と幽門の消失により、未消化の食物が急速に小腸へ流入し、浸透圧の変化や消化管ホルモンの急激な放出を引き起こしやすくなるため、ダンピング症候群を起こしやすい状態となります。

選択肢ごとの解説

• 1. 膵頭十二指腸切除術後、小腸への食物の急激な流入により下痢を起こすことが多く、便秘になりやすいとは限りません。正しくは：下痢になりやすいでしょう。選びやすい理由：術後の安静や食事内容の変化から消化器症状の不調を連想しやすいため。混同注意：術後イレウスや麻薬性鎮痛薬による便秘などの一般的な術後合併症。
• 2. 膵臓の手術後、外分泌機能の低下により脂肪の消化吸収不良を来しやすいため、脂質の過剰摂取は避けるべきであり、摂取制限が不要というのは不適切です。ただし、この患者は術後経過良好とされており、インスリン投与も不要なことから、現時点での厳格な制限の必要性は低いと判断された可能性もあるが、一般論としては誤り。正しくは：脂質の摂取には注意が必要です。選びやすい理由：インスリン投与が不要とあるため、糖尿病のような厳格な食事制限が必要ないという誤解から。また、術後早期でIVHから食事移行期のため、まだ脂肪制限の具体的な指示が出ていない可能性を考慮してしまう。混同注意：術後合併症が一切ない場合の一般食への移行。
• 3. この患者は術後であり、十分な栄養摂取が回復に不可欠です。術後経過が良好で食事が開始されていることから、回復期であり、摂取カロリーの制限は通常必要なく、むしろ十分なカロリー摂取が推奨されます。正しくは：十分なカロリー摂取が必要となります。選びやすい理由：糖尿病のイメージや、術後の食事制限全般と混同しやすいため。混同注意：糖尿病患者のカロリー制限や、他の疾患による食事制限。
• 4. 正解。膵頭十二指腸切除術（胃切除を伴う）により、胃の貯留機能が失われ、幽門がなくなることで食物が急速に小腸へ流入し、ダンピング症候群を起こしやすい状態となります。これは術後の一般的な合併症であり、説明として適切です。選びやすい理由：胃切除後の主要な合併症として認識されているため。混同注意：術後の他の消化器症状（例：下痢、便秘）。

国試ポイント

膵頭十二指腸切除術後の合併症として、ダンピング症候群のリスクが高いことを理解する。

混同注意

ダンピング症候群と低血糖は症状が似ている場合があるが、ダンピング症候群は食後早期に起こりやすく、低血糖は食後数時間後に遅発性ダンピングとして現れることがある。前者は消化管の解剖学的変化による急激な物質移動、後者はインスリン分泌異常による。

次に同じ論点が出たら

胃切除術後の患者に対しては、消化吸収機能の変化とそれによる合併症（特にダンピング症候群）のリスクを常に考慮し、食事指導や生活指導の内容が適切か判断する。

関連知識

ダンピング症候群の予防には、少量の食事を頻回に摂取すること、高糖質食を避け、高タンパク質・高脂肪食を推奨すること、食事中の水分摂取を控えることなどが挙げられる。遅発性ダンピング症候群では食後高血糖に対するインスリン過剰分泌が原因となる場合がある。