Aさん（70歳、男性）。妻（74歳）と2人で暮らしている。Aさんがトイレに入ったまま戻ってこないので妻が見に行くと、トイレで倒れていた。妻が発見直後に救急車を要請した。救急隊からの情報ではジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉II- 20で右片麻痺があり、バイタルサインは、体温36.5°C、呼吸数16/分、脈拍108/分、血圧200/120 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96 %であった。 頭部CTの結果、高血圧性脳出血と診断され、集中治療室に入室した。入室時にはジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉II- 30。体温37.0°C、呼吸数16/分、脈拍82/分、血圧154/110 mmHg。入室から8時間後、体温37.2°C、呼吸数18/分、脈拍50/分、血圧208/106 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %になり、呼びかけと痛み刺激に開眼しなくなった。このときのAさんの状態はどれか。

解説

高血圧性脳出血後の患者で、意識レベルの悪化に加えて、血圧の著明な上昇（収縮期208mmHg）、徐脈（脈拍50/分）、脈圧の開大が見られる場合、これはクッシング現象と呼ばれる脳圧亢進の典型的な徴候です。脳出血により頭蓋内圧が上昇し、脳ヘルニアへと進行する危険性を示唆しています。

選択肢ごとの解説

• 1. 設問のバイタルサイン（SpO2 97%）から、低酸素状態が原因ではないと考えられます。正しくは：低酸素脳症の場合は、SpO2の低下や呼吸状態の異常が顕著に見られます。選びやすい理由：意識レベルの低下は低酸素脳症でも起こるため、混同しやすいかもしれません。混同注意：低血糖、高二酸化炭素血症などによる意識障害。
• 2. 正解。意識レベルの低下（呼びかけ・痛み刺激への開眼消失）、徐脈（脈拍50/分）、収縮期血圧の上昇（208mmHg）、脈圧の開大（208-106=102mmHg）は、クッシング現象と呼ばれる脳圧亢進の典型的な三徴候（徐脈、高血圧、呼吸異常）と合致します。
• 3. 髄膜刺激症状は、項部硬直、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキー徴候などが特徴ですが、設問のバイタルサインや意識レベルの変化だけでは判断できません。脳出血でも髄膜刺激症状が出現することがありますが、現在の状況は脳圧亢進のサインを強く示しています。正しくは：髄膜刺激症状を評価するには、これらの特有の身体所見を確認する必要があります。選びやすい理由：脳出血後に髄膜刺激症状が出現することもあるため、安易に選んでしまう可能性があります。混同注意：脳出血による直接的な脳実質への影響と、出血による髄膜刺激の区別。
• 4. 正常圧水頭症は、歩行障害、認知症、尿失禁が主な症状であり、急性期の意識レベルの急激な悪化やクッシング現象とは関連が薄いです。また、血圧の急激な上昇や徐脈は通常見られません。正しくは：正常圧水頭症は慢性的な経過をたどることが多く、急性期の脳出血患者の急変時に見られる症状ではありません。選びやすい理由：水頭症という言葉から脳の病態と関連付けやすいかもしれませんが、急性期ではない点に注意が必要です。混同注意：急性水頭症、慢性水頭症など、水頭症の種類と病態。

国試ポイント

脳出血後の意識レベル変化とバイタルサインの関連、特にクッシング現象の理解が問われる問題です。JCSの評価と、具体的なバイタルサインの変化から病態を読み取る力が求められます。

混同注意

脳圧亢進と低酸素脳症、髄膜刺激症状を混同しやすい。それぞれの病態で出現する症状の違いを正確に理解しておく必要があります。

次に同じ論点が出たら

同様の状況で次回出題されたら、意識レベルの変化だけでなく、血圧・脈拍・呼吸の具体的な数値の変化、特にクッシング現象の有無を重点的に確認する。

関連知識

クッシング現象（高血圧、徐脈、呼吸異常）は、脳圧亢進による脳幹圧迫のサインであり、緊急性の高い状態です。JCSやGCSを用いた意識レベル評価、瞳孔不同、対光反射なども脳圧亢進の重要な指標となります。