Aさん（30歳、初産婦、会社員）は、夫と2人暮らし。妊娠38週6日で3,200 gの児を正常分娩した。分娩後から母児同室を開始しており、母乳育児を希望している。 産褥3日。Aさんの子宮底は臍下3横指、硬度は硬い。悪露は血性少量であった。乳房は左右とも全体的に硬く触れ、熱感と発赤があり痛みを訴えている。乳汁分泌状態は、乳管口は開口数左右5本ずつ、移行乳の分泌を認める。Aさんのバイタルサインは体温37.9°C、脈拍72/分、血圧108/60 mmHgであった。Aさんの状態として最も考えられるのはどれか。

解説

【公式の取扱い】この問題は1つを選ぶ形式ですが、公式の正答表では3・4のいずれも正解とされています。 Aさんの症状として、乳房の全体的な硬結、熱感、発赤、疼痛、そして微熱が挙げられています。これらは乳腺炎および乳房緊満の典型的な所見です。乳房緊満は母乳のうっ滞によって起こり、進行すると乳腺炎に移行することが多いため、両者は密接に関連しています。子宮関連の所見（子宮底の高さ、硬度、悪露の性状）は正常範囲内であり、子宮復古不全ではありません。発熱は乳房の炎症が原因と考えられ、産褥熱の診断基準（38℃以上の発熱が2日以上など）には合致しません。

選択肢ごとの解説

• 1. 産褥熱は、産褥期に感染により発熱する状態ですが、診断には通常38℃以上の発熱が2日以上続くことや、全身状態の悪化、特定の感染源（子宮内感染など）が認められることが必要です。この事例では、体温は37.9℃と微熱ですが、38℃以上の持続的な発熱はなく、他の所見（子宮底や悪露の状態）から子宮内感染を示唆する明確な兆候はありません。発熱の主な原因は乳房の炎症と考えられます。正しくは：産褥熱と診断するには、より明確な感染兆候（例：38℃以上の発熱が2日以上続く、子宮や悪露からの感染徴候）が必要です。選びやすい理由：発熱があるため、産褥期の感染症である産褥熱を連想しやすいです。しかし、発熱の程度と他の身体所見から、より直接的な原因である乳房の炎症を疑うべきです。混同注意：乳腺炎による発熱と産褥熱を混同しやすいです。産褥熱は通常、子宮内感染などが原因で起こります。
• 2. 子宮復古不全は、子宮の収縮が不十分で、子宮底の下降が遅れたり、悪露が多量になったり、悪露の色が遷延したりする状態です。Aさんの場合、子宮底は臍下2横指と順調に下降しており、硬度も硬いと記載されているため、子宮の収縮は良好です。悪露も血性少量であり、子宮復古不全の兆候は見られません。正しくは：子宮復古不全と診断するには、子宮底が高い位置に留まる、子宮が柔らかい、悪露が多量で遷延するといった所見が必要です。選びやすい理由：産褥期の合併症として子宮復古不全はよく問われるため、選択肢として考慮されやすいです。しかし、問題文の子宮関連の所見は正常範囲内です。混同注意：子宮の収縮状態や悪露の性状に関する知識が不十分だと、正常な状態を異常と誤解する可能性があります。
• 3. 正解。乳腺炎は乳腺に細菌感染が起こることで、乳房の硬結、熱感、発赤、疼痛、発熱といった症状を伴います。Aさんは『乳房は左右とも全体的に硬く触れ、熱感と発赤があり痛みを訴えている。体温37.9℃』という典型的な乳腺炎の症状を呈しています。授乳中の女性に多い合併症です。正しくは：（正答のため修正不要）選びやすい理由：（正答のため該当せず）混同注意：（正答のため該当せず）
• 4. 正解。乳房緊満（うっ滞性乳腺炎）は、母乳が乳房に過剰に貯留し、乳管が閉塞することで起こります。症状は乳房全体の硬結、熱感、疼痛、圧痛、腫脹であり、発熱を伴うこともあります。Aさんの『乳房は左右とも全体的に硬く触れ、熱感と発赤があり痛みを訴えている』という記述は、乳房緊満の典型的な症状と合致します。乳腺炎の前段階として起こることもあります。正しくは：（正答のため修正不要）選びやすい理由：（正答のため該当せず）混同注意：（正答のため該当せず）

国試ポイント

産褥期の合併症に関する知識、特に乳房に関するトラブル（乳房緊満、乳腺炎）の症状と鑑別が問われています。発熱の原因がどこにあるのか、他の身体所見と照らし合わせて判断する能力が求められます。

混同注意

乳房緊満と乳腺炎は症状が類似しており、鑑別が難しい場合がありますが、国試では両方とも正解となることがあります。乳腺炎は細菌感染を伴うことが多く、より炎症が強い状態です。産褥熱と乳腺炎による発熱の鑑別も重要です。

次に同じ論点が出たら

今後同様の問題が出た場合、まず発熱があるか、発熱がある場合は他に感染兆候がないかを確認し、特定の臓器（乳房、子宮、泌尿器など）に局所的な炎症の兆候がないかを詳細に判断する必要があります。特に乳房のトラブルは授乳状況と合わせて考えることが重要です。

関連知識

乳房緊満のケア（授乳の継続、冷却、マッサージ）、乳腺炎の治療（抗菌薬、冷却、排乳促進）、産褥期における子宮復古の機序、悪露の正常な経過、産褥熱の診断基準。