Aさん（76歳、男性）は妻（72歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CTで左中大脳動脈領域のラクナ梗塞と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。既往歴：53歳で高血圧症と診断され内服治療を継続している。生活歴：60歳まで食品会社に勤務していた。入院時の身体所見：身長168 cm、体重65 kg、体温37.2°C、呼吸数20/分、脈拍78/分、整、血圧210/88 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %(room air）、右上下肢麻痺を認めた。入院時の検査所見：白血球3,600/μL、赤血球420万/μL、Hb 11.2 g/dL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6 g/dL、空腹時血糖108 mg/dL、CRP 0.1mg/dL。 入院2日、Aさんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指示があった。Aさんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。

解説

離床を開始する際には、臥位から座位、座位から立位へと体位が変化することで、重力の影響を受けて循環動態に急激な変化が生じやすいです。特に起立性低血圧によるめまいやふらつき、転倒のリスクが高まるため、血圧の変化を観察することが最も優先されます。安全に離床を進める上で、バイタルサインの安定を確認することが不可欠です。

選択肢ごとの解説

• 1. 正解。離床は体位変換により血圧変動を起こしやすく、めまいや転倒のリスクが高まるため、血圧の観察は最も優先されます。特に臥位から座位、立位への変化は、起立性低血圧を引き起こす可能性があります。
• 2. 見当識障害は患者の安全確保のために重要な項目ですが、離床開始という急激な身体活動の変化に伴う直接的なリスクとは直結しません。全身状態が落ち着いているとされているため、離床によって急激に悪化する可能性は低いと考えられます。正しくは：見当識障害の有無は、離床前から継続的に評価すべき項目であり、離床開始そのものによる急性期の変化として優先度は低い。選びやすい理由：転倒のリスクを考慮すると、認知機能も重要だと感じるかもしれない。混同注意：意識レベルの変化や認知機能の評価
• 3. 下肢の知覚障害は歩行能力や転倒リスクに関連しますが、離床開始時の急激な身体反応として優先されるのは循環動態の安定性です。知覚障害は、離床を安全に行うための事前評価項目としては重要ですが、離床中の緊急的な観察項目としては血圧に劣ります。正しくは：下肢の知覚障害は、離床を始める前の身体機能評価として重要であるが、離床開始時に発生しやすい急性の身体的変化ではない。選びやすい理由：転倒予防のために重要だと感じるかもしれない。混同注意：運動機能障害や麻痺
• 4. 夜間の睡眠状況は患者の全体的な回復状況や生活リズムを把握する上で大切ですが、離床開始という特定の身体活動による急性期の身体反応を評価する項目ではありません。直接的な安全性への影響は低いと判断されます。正しくは：夜間の睡眠状況は、患者の全身状態を長期的に評価する項目であり、離床開始時の急性的な安全管理項目ではない。選びやすい理由：睡眠不足がふらつきや疲労につながり、転倒リスクを高めると考えるかもしれない。混同注意：安静時の身体状態や精神状態

国試ポイント

離床開始時の看護の優先順位を問う問題です。特に、体位変換に伴う循環動態への影響と、それに伴う合併症（起立性低血圧、めまい、転倒）への理解が試されます。

混同注意

離床は全身状態に関わるため、全ての選択肢が重要に見える可能性があります。しかし、問題文は「優先度が高いのはどれか」と問うており、急性期の身体反応に最も関連し、かつ緊急性の高いリスクを避けるための観察項目を選ぶ必要があります。

次に同じ論点が出たら

同様の論点が出た場合、身体活動の変化（運動、体位変換など）に伴う急性期の循環器系・呼吸器系の変化、およびそれに伴う合併症（虚血、不整脈、呼吸困難、起立性低血圧、転倒など）に最も注意して観察すべき項目が正答となる傾向があります。

関連知識

離床時の観察項目として、血圧の他に脈拍数、呼吸数、SpO2、顔色、気分不快の有無、めまい・ふらつきの有無なども重要です。また、離床の段階を徐々に上げていくこと（ベッド上端座位→ベッドサイド座位→車椅子→歩行）や、介助の必要性の評価も関連知識として挙げられます。